http://medikl.xhaven.net Studijní i jiné materiály pro mediky. cs Fri, 10 Sep 2010 08:56:24 +0200 Medikl RSS generator 0.1b medikl@centrum.cz http://medikl.xhaven.net/rss/download_rss.php?id=759 <b> Autor: </b>@RiSI@ <br /> <b> Popis: </b>Zjednodušený přehled nejčastějších parazitárních kožních onemocnění - snad to někomu ulehčí učení nebo přehled v praxi :-) - ve slovenštině <br /> <b> Kategorie: </b>/dermatovenerologie <br /> <b> Datum přidání: </b>2009-06-13 <br /> <b>Velikost: </b>11817 bytů Sat, 13 Jun 2009 12:00:00 +0200 http://medikl.xhaven.net/rss/download_rss.php?id=758 <b> Autor: </b>MUDr. M. Tomšová, Ph.D. <br /> <b> Popis: </b>přednáška z roku 2007/2008 <br /> <b> Kategorie: </b>/patologie <br /> <b> Datum přidání: </b>2008-10-15 <br /> <b>Velikost: </b>96534 bytů Wed, 15 Oct 2008 12:00:00 +0200 http://medikl.xhaven.net/rss/download_rss.php?id=757 <b> Autor: </b>Petra Mikulova - ballerina <br /> <b> Popis: </b>SEPTICKÝ ŠOK Vytvorila : Petra Mikulová - ballerina 10. srpna 2007 1. Úvod Tato práce je pokusem o shrnutí základních informací o šoku. Snažila jsem se o komplexní pojetí této problematiky, která zasahuje do mnoha medicínských oborů. S rozvojem medicíny jsou stále objevovány nové patofyziologické mechanismy, důsledky šoku pro lidský organismus a samozřejmě i nové možnosti diagnostiky a terapie. Budu ráda, pokud má práce někdy bude sloužit jako zdroj informací a úvod do problematiky šoku, především pro studenty oboru diplomovaný zdravotnický záchranář. 2. Definice a rozdělení šoku 2.1. Definice šoku Šok lze definovat jako akutní oběhové selhání s neadekvátní distribucí krve a nedostatečnou perfúzí tkání ve vztahu k jejich metabolickým potřebám. Tento stav vede bez odpovídající terapie ke generalizované buněčné hypoxii a k poruchám mikrocirkulace, jejichž výsledkem je multiorgánové selhání. Je nutné si uvědomit, že jakákoli forma šoku je velmi závažnou komplikací stavu nemocného. Šok není samostatnou jednotkou, ale syndromem s mnoha projevy a důsledky, proto je nutné šok léčit komplexně. Podle typických znaků oběhového selhání byla stanovena klinická definice šoku: snížení systolického krevního tlaku (STK) pod 90 mm Hg, nebo jeho pokles o více než 30 mm Hg oproti normálním hodnotám tachykardie nad 100 p/min., nitkovitý puls příznaky systémové hypoperfúze: - bledá až mramorově šedá, studená, opocená pokožka s kolabovanými podkožními žílami, u některých typů šoku (septický, anafylaktický šok) může být pokožka naopak dobře prokrvená teplá a červená-hyperdynamický neboli teplý šok. - kvalitativní a kvantitativní poruchy vědomí - oligurie pod 20 ml/h 2.2. Rozdělení šoku, charakteristika a příčiny Šok lze klasifikovat podle několika hledisek. Nejobvyklejším způsobem je rozdělení podle vyvolávající příčiny na šok hypovolemický, kardiogenní, obstrukční a distribuční. 2.2.1. Hypovolemický šok Hypovolemický šok vzniká snížením intravazálního objemu v důsledku krevních ztrát (hemo­ragický šok) nebo ztrátou tělesných tekutin při popáleninách, zvracení, průjmu, nadměrné diuréze (neléčený Diabetes mellitus, Addisonská krize) nebo při nedostatečném příjmu tekutin. Hypovolémie také může vzniknout nahromaděním tekutin ve střevě při ileu, nebo v dutině břišní při ascitu. 2.2.1.1. Anafylaktický šok Je nejakutnější formou šoku. Může se rozvinout velmi rychle a během několika minut vést až k smrti pacienta. Je zapříčiněn vniknutím antigenu do organismu nejčastěji parenterální ces­tou, ale může se vyskytnout i po požití některých druhů potravin. Zpravidla se vyskytuje po podání léků (antibiotika), krevních derivátů, některých náhradních roztoků (např. dextrany),kontrastních látek (především jodových) nebo po hmyzím bodnutí. Je řazen k hypovolemické­mu šoku, protože u něj také dochází,vlivem mediátorů alergických reakcí, ke zvýšené pro­pustnosti kapilár, k úniku tekutiny do intersticia a následné hypovolémii. 2.2.2. Kardiogenní šok Příčinnou kardiogenního šoku je selhání přečerpávací funkce srdce. Dochází k němu primár­ně z kardiálních příčin. Je způsoben nejčastěji rozsáhlým poškozením myokardu nekrózou (akutní infarkt myokardu-AIM), méně často zánětem (akutní myokarditida), mecha­nickým poškozením srdeční stěny nebo chlopní (ruptura papilárního svalu nebo mezikomo­rového septa). Kardiogenní šok se vyskytuje přibližně u 10 % nemocných s AIM. 2.2.3. Obstrukční šok Jeho příčinou je mechanická překážka v krevním oběhu (plicní embolie, ucpání mitrální či trikuspidální chlopně trombem nebo nádorem), nebo snížené plnění komor při srdeční tam­ponádě.V obou případech, avšak jiným mechanismem, dochází k poklesu srdečního výdeje. 2.2.4. Distribuční šok 2.2.4.1. Neurogenní šok U neurogenního šoku nedochází k objemovým ztrátám, ale je narušena neurogenní kontrola regulace krevního oběhu. Tato porucha způsobí generalizovanou vazodilataci s následným poklesem srdečního výdeje. Příčinou může být traumatické poškození centrální nervové sou­stavy-CNS (transversální léze míchy, krvácení do CNS), intoxikace (barbituráty), vazodilatace vyvolaná bolestí, iatrogenní vyřazení sympatiku (rozsáhlá sympatektomie, epidurální nebo subarachnoidální anestézie. 2.2.4.2. Septicko-toxický šok Sepse je systémová zánětová reakce organismu zapříčiněná infekcí. Podobná reakce může být vyvolána i neinfekčními podněty (pankreatitida, těžké trauma,rozsáhlé popáleniny). Obecně jsou tyto reakce nazývány jako Systémová zánětová reakce (systemic inflammatory response syndrom &#8211;SIRS). Septický šok je definován jako hypotenze komplikující septický stav i při adekvátní náhradě tekutin. Septický šok může mít dvě formy: 1. hyperdynamický tzv. teplý šok, kdy je pokožka dobře prokrvena, kožní kapiláry jsou dilatovány a srdeční výdej je zvýšen. 2. hypodynamický, neboli studený šok, kdy dochází k periferní vazokonstrikci, končetiny jsou chladné, cyanotické a srdeční výdej je snížen. 3. Patofyziologie šoku 3.1. Fáze šoku Šok je dynamický proces, který se v průběhu času vyvíjí a je ovlivňován mnoha různými faktory (léčba, celkový stav nemocného,&#8230;). Jeho průběh lze rozdělit do tří stádií: 1. Stádium kompenzované hypotenze Organismus reaguje na hypotenzi tzv. centralizací oběhu, která má za následek snížení prokrvení ve tkáních, aby mohl být přednostně zásobován mozek a srdce. V této fázi není výrazně snížen krevní tlak a není přítomna ani tachykardie. 2. Stádium dekompenzované hypotenze V této fázi dochází k selhávání kompenzačních mechanismů. Přes vystupňovanou centralizaci krevního oběhu jsou mozek a srdce nedostatečně zásobovány. Dochází ke generalizované vazodilataci, výraznému poklesu krevního tlaku a tachykardii. Hypoperfúze mozku má za následek neuropsychické změny. Objevují se stenokardie, hypoxémie, acidóza, může se aktivovat spouštěcí mechanismus diseminované intravaskulární koagulace (DIC). V pozdních fázích šoku může být paradoxní bradykardie. 3. Ireverzibilní stádium Dochází ke zhroucení krevního oběhu, selhání mikrocirkulace, rozkladu buněk. Klinickým projevem je multiorgánové selhání rezistentní na léčbu. 3.2. Kompenzační reakce organismu Pokles krevního tlaku (TK) stimuluje baroreceptory a v menší míře i chemoreceptory. Dochází ke stimulaci sympatiku a vyplavení katecholaminů (adrenalin, noradrenalin) z dřeně nadledvin do oběhu. Baroreceptory se nachází 1. v subendokardiální vrstvě srdečních síní a komor, 2. v adventicii aortálního oblouku, karotickém sinu a na několika dalších místech arteriálního řečiště. Při poklesu TK klesá stimulace baroreceptorů, snižuje se množství vzruchů vedených do prodloužené míchy, což zpětně vede k vazokonstrikci a pozitivně inotropnímu a chronotropnímu účinku na srdce. Hypoperfúze ledvin stimuluje juxtamedulární aparát k tvorbě reninu, ten reaguje s jaterním angiotenzinem, vytvoří angiotenzin II, který má silný vazokonstrikční účinek a také provokuje tvorbu aldosteronu v kůře nadledvin.Vzniká tzv. RAA komplex pomáhající udržet systémový krevní tlak. Při šoku dochází také ke zvýšenému uvolňování antidiuretického hormonu (ADH), neboli vazopresinu a adrenokortikotropního hormonu (ACTH). ADH zvyšuje zpětnou resorpci vody v ledvinách a má také vazokontsrikční účinek. ACTH se podílí na regulaci kortikoidů. Při řízení tonu a permeability cév se také uplatňují látky produkované cévním endotelem. Patří k nim endotelin, oxid dusnatý,&#8230; Endotelin má vazokonstrikční a pozitivně inotropní a chronotropní účinky, které se uplatňují při šoku a mohou zvyšovat perfúzní tlak. 3.3. Hemodynamické změny Hypovolemický šok V důsledku nadměrné ztráty tekutin dochází ke snížení preloadu, snížení minutového srdeč­ního výdeje (CO-cardiac output) a následně ke sníženému prokrvení orgánů. Preload neboli předtížení je zátěž, která určuje délku napětí srdeční svaloviny před začátkem kontrakce. Je rovna náplni komory na konci diastoly. Při snížení objemu krve přibližně o 20 % dochází k vazokonstrikci a k tachykardii. Krevní oběh je centralizován kvůli zachování perfúze životně důležitých orgánů na úkor omezení průtoku krve v ledvinách, splanchniku, svalstvu a pokožce. TK se začíná snižovat až při ztrátách okolo 20-25 %. Centrální žilní tlak (CVP-central venous pressure), který je přímým ukazatelem náplně cévního řečiště a tlak v zaklíněné plicnici (PCWP-pulmonary capillary wedge pressure) jsou sníženy. PCWP je odrazem diastolického tlaku v levé komoře. Normální hodnoty jsou u CVP 2-8 mm Hg (torr) a u PCWP je střední tlak 8-12 mm Hg. Při ztrátách nad 30 % celkového objemu krve jsou již plicní tlaky velmi sníženy: PCWP pod 6 mm Hg. Je přítomna výrazná hypotenze, tachykardie, oligurie až anurie. Kardiogenní šok Z výše popsaných příčin dochází u kardiogenního šoku k poklesu CO, hypotenzi a tachy­kardii. Aktivace sympatiku způsobuje zvýšení systémové cévní rezistence (SVR-systemic vascular resistance), čímž se dále snižuje zásobování tkání kyslíkem a vzniká tkáňová hypoxie. S dalším zhoršením funkce levé komory klesá TK, oproti tomu stoupá PCWP a CVP, narůstá plicní městnání. Vzniká bludný kruh, kdy srdce spotřebovává větší množství kyslíku než obvykle, ale jeho přísun se zmenšuje. Tato situace vede k rozšiřování ischemických ložisek v myokardu a dalšímu snižování CO. Obstrukční šok Plicní embolie je způsobena obstrukcí plicních tepen a kapilár.Obstrukce může vzniknout vniknutím krevního nebo tukového embolu, nebo většího množství vzduchu. Plicní embolie může také vzniknout iatrogenním poškozením např. kusem odlomeného katétru při pravostranné katetrizaci. Zdrojem embolů je z 85 % trombóza hlubokých žil dolních končetin. Predispoziční faktory plicní embolie jsou následující: velké chirurgické výkony všechna onemocnění, při kterých je nutná dlouhodobá imobilizace pacienta-fraktury pánve a dolních končetin, cévní mozková příhoda (CMP), poruchy koagulace prodělaná plicní embolie varixy těhotenství dlouhodobé sezení např. v letadle (economy class syndrom) farmaka ovlivňující srážlivost krve Pro osud pacienta je rozhodující, jak velká část plicního řečiště byla postižena. Při masivní plicní embolii dochází k prudkému poklesu CO, ke zvýšení srdeční frekvence a zvýšení jak systémové cévní rezistence (systemic vascular resistance-SVR), tak plicní cévní rezistence (pulmonary vascular resistance-PVR). V důsledku prekapilární plicní hypertenze způsobené embolem, stoupá tlak v arterii pulmonalis (pulmonary artery pressure-PAP)-fyziologické hodnoty středního tlaku jsou mezi 9-15 torr a CVP. Dochází k akutní dilataci pravé srdeční komory. Srdeční tamponáda je zapříčiněna nahromaděním tekutiny v perikardiálním vaku. Může vzniknout při zánětlivém onemocnění perikardu kdy se tvoří výpotek (pericarditis exsudativa), nebo při traumatickém poškození srdce. Charakter tekutiny může být serózní či hnisavý při perikarditidě nebo hemoragický při poranění srdce. Pro vývoj hemodynamických změn je důležité, zda se výpotek hromadí pomalu nebo rychle. Již malé množství (řádově desítky mililitrů) rychle nahromaděné tekutiny v perikardu může vést k jasné hemodynamické odpovědi. Oproti tomu se chronické hromadění většího množství tekutiny v perikardu dlouho nemusí klinicky projevit. Základní hemodynamickou poruchou je nedostatečné rozšíření srdečních komor v diastole. Zvyšuje se nitrosrdeční diastolický tlak, který vede k nedostatečnému plnění komor v diastole. Dochází retrográdně ke zvýšení tlaku v levé síni a následně k plicní hypertenzi. Omezené plnění pravé komory vede ke zvýšení tlaku v pravé síni a v dutých žilách. Dochází ke zvýšení CVP a poklesu systolického TK, snížení CO a kompenzační tachykardii a vasokonstrikci. Distribuční šok Neurogenní šok Zásadní hemodynamickou poruchou je generalizovaná vazodilatace. Je snížena systémová cévní resistence. Dochází k poklesu CVP a následně ke snížení CO a TK. U intoxikace barbituráty může být CVP snížený (při relativní hypovolémii) nebo zvýšený ( u srdečního selhání. Septicko-toxický šok U septicko-toxického šoku je dominantním problémem periferní cévní selhání. Změna permeability kapilár spolu s persistentní vazodilatací vedou k nedostatečnému zásobení tkání kyslíkem. Hyperdynamický septicko-toxický šok je v časné fázi charakterizován tachykardií a zvýšeným CO. SVR a TK jsou sníženy (teplá hypotenze- pokožka je dobře prokrvena). Později dochází ke vzestupu SVR a poklesu CO v důsledku deprese myokardu (je způsobena jak celkovou infekcí tak acidózou, hypoxémií,&#8230;). Hypodynamický septicko-toxický šok se vyznačuje sníženým CO a TK oproti SVR, která je zvýšena. 3.4. Změny v mikrocirkulaci V počátečním stádiu šoku dochází vlivem aktivace sympatického nervového systému ke konstrikci prekapilárních arteriol i postkapilárních venul.V kapilárách klesá hydrostatický tlak a tím dochází k "nasávání" tekutin z extravaskulárního do intavaskulárního prostoru. Spolu s působením RAA komplexu a dalších kompenzačních mechanismů tímto organismus udržuje systémový krevní tlak a snižuje viskozitu krve. V dalších fázích šoku dochází hromaděním metabolitů (hlavně oxidu uhličitého a laktátu) k relaxaci prekapilárních sfinkterů. Venuly jsou na tyto podněty méně citlivé, proto zůstávají sevřeny. Krev se přesouvá do kapilár, stoupá hydrostatický tlak a tekutina je z kapilár vytlačována do intersticia. U některých typů šoku (anafylaktický, septicko-toxický) je tento proces ještě podporován kolujícími vazoaktivními substancemi (např.histamin), které zvyšují permeabilitu kapilár. Únikem tekutiny do intersticia vzniká intersticiální edém, dochází k hemokoncentraci a zvyšování viskozity krve. Erytrocyty mají tendenci k řazení se za sebe a slepování do souvislých "válečků" (tzv. penízkovatění). Tím se zmenšuje jejich povrch a schopnost vázat kyslík. V mikrocirkulaci dochází k tvorbě mikrotrombů, rozvíjí se konsumpční koagulopatie. Kapiláry jsou ucpávány mikrotromby a také utlačovány intersticiálním edémem. Tím je ještě více zhoršeno zásobování tkání kyslíkem. Zhoršuje se tkáňová hypoxie a dochází k závažnému poškození důležitých orgánů. 3.5. Orgánové změny Nejdůležitější orgány (mozek, srdce) jsou do určitého stadia chráněny kompenzačními mechanismy organismu, zejména autoregulací. Ta zajišťuje relativně konstantní průtok krve důležitými orgány, bez ohledu na změny TK. Autoregulace je zajišťována hladkou cévní svalovinou a není závislá na inervaci. Autoregulace je narušena u nemocných s postižením cévní stěny a ve stádiu pozdního šoku, kdy dochází k vazoparalýze. Srdce Srdce je orgánem s nejvyšší klidovou extrakcí kyslíku, proto špatně toleruje snížení perfúze a ischémii. Koronární cévy jsou schopny zvýšit průtok krve myokardem tím, že dilatují. Tento kompenzační mechanismus však rychle zaniká, pokud střední arteriální tlak (MAP) poklesne pod hodnoty 60-70 mm Hg. [Střední arteriální tlak se vypočítá podle vzorce: diastolický tlak + 1/3 (systolický tlak-diastolický tlak) a jeho norm. hodnota se pohybuje v rozmezí 80-90 mm Hg]. Pak už je krevní průtok myokardem plně závislý na arteriálním krevním tlaku. Větší pokles koronárního perfúzního tlaku vede rychle k metabolickým poruchám myokardu. Metabolismus přechází z aerobního na anaerobní, který vede k produkci laktátu. Dochází k poklesu pH. Všechny tyto změny vedou k ischémii myokardu (obzvláště v místech kde je již přítomno zúžení tepny) a snižování kontraktility myokardu. Plíce V časné fázi šoku dochází ke snížení průtoku krve plícemi. Metabolická acidóza jako následek anaerobního metabolismu stimuluje k tachypnoi, což vede k poklesu parciálního tlaku kysličníku uhličitého (Pa CO2 ), zatímco Pa O2 může být stejné, nebo nižší. Později dochází k oslabení dýchacích svalů vlivem snížené perfúze a acidózy. U pacientů postižených protrahovaným šokem se může rozvinout ARDS (acute respiratory distress syndrome), neboli akutní syndrom dechové tísně. Vznik ARDS je především spojen se septicko-toxickým šokem. ARDS je definován jako difúzní poškození plicního parenchymu, vyvolané SIRS. ARDS může být komplikací mnoha onemocnění a může vznikat přímým i nepřímým poškozením plic. Ledviny U nemocných v šoku může dojít k akutnímu renálnímu selhání a to jak prerenálnímu, renálnímu i postrenálnímu. Prerenální selhání je způsobeno nedostatečnou perfúzí ledvin. Pokud je perfúze rychle obnovena, nedochází k poškození ledvinného parenchymu. Tato forma relativně dobře reaguje na rychlé doplnění kolujícího objemu krve. Renální selhání. Nejčastější formou je akutní tubulární nekróza, která je způsobena prolongovanou hypoperfúzí ledvin (ischemická), nebo je vyvolána toxickými látkami (toxická). Dochází k ischemickému poškození ledvinných buněk, zvláště tubulárního epitelu. Postrenální selhání je způsobeno obstrukcí ureteru, močového měchýře, nebo uretry, proto se nesmí přehlédnout i případné postrenální příčiny oligurie jako traumata vývodných cest močových. Splanchnická oblast Kompenzační mechanismy organismu vedou při šoku (především hypovolemický, kardiogenní) k vasokonstrikci ve splanchnické oblasti. V septicko-toxickém šoku je při dostatečné náhradě objemu splanchnický průtok obvykle zvýšen. Autoregulační mechanismy jsou schopny udržet stabilní průtok krve splanchnikem, pokud TK neklesne pod hranici přibližně 70 mmHg. Déletrvající hypoperfúze je spojena s ischemickým poškozením střevní sliznice, zejména jejího povrchu. Ischemické poškození střevní sliznice v septicko-toxickém šoku je způsobeno špatnou distribucí krve v mikrocirkulaci a zvýšenou spotřebou kyslíku ve splanchnické oblasti. To způsobuje pokles Pa O2 v portální krvi a může vést k jaterní hypoxii. Při těžkém šoku může dojít k poruše integrity sliznice gastrointestinálního traktu (GIT) a endotoxiny ze střeva přestoupí do portálního oběhu. Z portální krve se endotoxiny mohou dostat do systémového krevního oběhu (endotoxémie) a dále zhoršovat SIRS a celkový stav pacienta. Centrální nervový systém Mozkový krevní průtok (CBF-cerebral blood flow) je ovlivňován autoregulačními mechanismy. Organismus je schopen udržovat relativně konstantní průtok krve mozkem až do poklesu systolického TK pod 70 mm Hg. Pokles CBF se projevuje reverzibilní (pokud hypoxie netrvá dlouho) mozkovou dysfunkcí, tzv. šokovou encefalopatií. Jejími projevy jsou: neklid, podrážděnost, dezorientace, zmatenost, nebo naopak apatie, spavost, až kvantitativní poruchy vědomí. Příčinou šokové encefalopatie jsou: pokles CBF-viz. výše metabolické změny&#8211;změny rovnováhy elektrolytů, acidobazické rovnováhy, hypo- nebo hyperglykémie-viz. metabolické změny, hypoxémie přímý vliv toxinů na CNS 3.6. Metabolické změny Aktivací sympatiko-adrenergního systému (SAS) je do krevního oběhu vyplavováno zvý­šené množství katecholaminů a glukagonu (hormon Alfa buňek Langerhansových ostrůvků pankreatu). Katecholaminy inhibují uvolňování inzulínu a zároveň zvyšují glykogenolýzu (rozpad glykogenu v játrech s následným uvolňováním glukózy). Glukagon má účinek jak glykogenolytický, tak glukoneogenetický (vyvolává tvorbu glukózy z aminokyselin). Mimo tyto látky stimuluje stresová reakce organismu tvorbu kortizolu (glukokortikoid kůry nadled­vin), který zvyšuje glukoneogenezu a tvorbu glykogenu, snižuje vychytávání glukózy ve svalech a tuku, aby ji šetřil pro mozek a také posiluje účinky ostatních glukoneogenetických hormonů. Všechny tyto mechanismy vedou u velké většiny nemocných v šoku k hyperglyké- mii. Nejdůležitější složkou pro tvorbu energie v organismu jsou sacharidy. K jejich přeměně na CO2 a vodu (Krebsův cyklus) je nezbytné, aby měla buňka dostatek kyslíku. Za normálních podmínek je glukóza metabolizována na pyruvát, který vstupuje do Krebsova cyklu. Při nedostatku kyslíku se však pyruvát mění na laktát a rozvijí se metabolická acidóza. Navíc je množství získané energie mnohem menší, než při aerobním metabolismu. Nedostatek energie může vést až k selhání sodíkové pumpy, hromadění natria a vody uvnitř buňky, ztrátám kalia. Dochází k otoku buňky. 4. Klinické příznaky šoku 4.1. Hypovolemický šok Příčina hypovolemického šoku je zpravidla zřejmá (trauma, popáleniny, rozsáhlý chirurgický výkon,&#8230;), ale někdy může být z počátku skryta (např. krvácení do GIT). Klinický obraz hypovolemického šoku závisí především na velikosti ztráty krevního objemu. Ztráta 10-20 % objemu krve nevede u jinak zdravého člověka k výrazným příznakům. Při ztrátách mezi 20-30 % dochází ke kompenzační vazokonstrikci a tachykardii. Srdeční frekvence (HR-heart rate) je přibližně 100-120 / min., systolický TK 90-100 mm Hg. Pacient je bledý, opocený, oligurický, může být neklidný nebo naopak apatický. Ztráty 30-50 % vedou při poklesu systolického TK pod 70 mm Hg ke kvalitativním až kvantitativním poruchám vědomí, tachykardii nad 120 / min., postupu bledosti pokožky proximálním směrem, oligurii až anurii. Pokožka je chladná a může být až břidlicově šedá. Pokud pacient trpí srdečním onemocněním nebo je léčen &#946;-blokátory, nemusí být tachykardie přítomna. V počátečních fázích šoku bývá přítomna tachypnoe jako kompenzace metabolické acidózy (MAC). 4.1.1. Anafylaktický šok Podle druhu látky a podle toho, jakým způsobem do organismu látka vnikla, může být přítomna různě dlouhá doba latence. Při parenterálním vniknutí, především intravenózním, vznikají příznaky během několika sekund, až minut. Po orálním podání je latentní interval delší, zpravidla do jedné hodiny. Vniknutí antigenu do organismu způsobí uvolnění řady substancí mezi nimiž je nejdůležitější histamin, které vedou k výrazně vazodilataci, a zvýšené permeabilitě kapilár. Výsledkem je hypotenze, tachykardie, snížení CVP a CO. Klinicky se anafylaktická reakce může projevovat zarudnutím kůže, pruritem, generalizovanou urtikou (kopřivka), bledostí, cyanózou. Pacient začíná být anxiózní. Únik tekutiny do intersticia se projevuje edémem, nejčastěji v obličeji. Závažný je otok v oblasti laryngu. Může se vyskytnout kašel, dušnost, bronchospasmus, plicní edém, nauzea, zvracení, kolikovité bolesti břicha, parestézie, kvantitativní i kvalitativní poruchy vědomí. Příznaky se různě kombinují. V některých případech může pacient zemřít během několika sekund na srdeční zástavu bez jiných anafylaktických projevů, jindy mohou lehké příznaky vyústit do plně rozvinutého anafylaktického šoku v řádu hodin. Proto se nikdy nesmí podcenit ani lehká alergická reakce. 4.2. Kardiogenní šok Pacient bývá obvykle apatický (vzácně neklidný), bledý, v důsledku periferní vazokonstrikce má chladné končetiny, je přítomna tachykardie a v převážné většině případů oligurie. V počátečním stadiu není TK výrazně snížen, obvykle k hranici 90 mm Hg. Pokud se stav pacienta nepodaří v tomto stadiu upravit, klesá TK pod 90 mm Hg, puls se zrychluje, je nitkovitý, pacient je tachypnoický, somnolentní, až komatózní. Mohou být přítomny známky intersticiálního, až alveolárního plicního edému s těžkou dušností a cyanózou. V pozdím stadiu šoku se objevují arytmie, pokles TK je refrakterní na léčbu katecholaminy. 4.3. Obstrukční šok Srdeční tamponáda Klinickými známkami srdeční tamponády jsou městnavé srdeční selhání se sníženým minutovým objemem. Je zvýšena náplň krčních žil, tachykardie, pokles TK, vazokonstrikce. Dochází k poruchám perfúze orgánů, které vedou mimo jiné k oligurii až anurii. Pokud je současně se snížením ejekční frakce (EF) levé komory snížena i EF pravé komory, je plicní nález téměř normální. Typickou známkou srdeční tamponády je tzv. pulsus paradoxus. Projevuje se poklesem TK v inspiriu o více než 10 mm Hg oproti expiriu. Plicní embolie Při klinickém hodnocení plicní embolie je nutné rozlišovat její jednotlivá stádia. Akutní masivní plicní embolie která způsobí okluzi hlavní větve a. pulmonalis, vyvolá velmi rychle těžký šokový stav, bezvědomí, srdeční zástavu nebo fibrilaci pravé komory, která se následně rozšíří na celé srdce. V podstatě jediným řešením takto závažné embolie je embolektomie, která je proveditelná pouze na operačním sále. Submasivní plicní embolie se projevují náhle vzniklou dušností, která se zhoršuje při námaze, stenokardiemi, při plicním infarktu vzniklým embolizací plicnice se může projevit ostrá, na dýchání závislá pleurální bolest, způsobená drážděním pohrudnice. Pacient je tachypnoický, méně často je přítomen kašel a hemoptýza. Je důležité si uvědomit, že až 30 % plicních embolií proběhne asymptomaticky, proto je nutné, i při menších obtížích tohoto typu, myslet na možnost jejího vzniku. Klasifikace závažnosti plicní embolie podle Grossera: ( 4.) Stadium I II III IV Klinická klasifikace akutní malá embolie akutní malá embolie akutní submasivní embolie akutní masivní embolie Klinický obraz lehká dušnost, stenokardie akutní střední dušnost, tachykardie, bolest akutní těžká dušnost, cyanóza, neklid, synkopa šok, případně zástava oběhu Střední TK normální snížen snížen šok Střední PAP normální 16-25 torr 25-30 torr > 30 torr PaO2 (kPa) > 10,7 9,3- 10,7 8,0- 9,3 < 8,0 Stupeň uzávěru periferní větev segmentová větev lobární větev plicnice kmen plicnice, či více lobárních větví 4.4. Neurogenní šok Klinický obraz neurogenního šoku se liší podle příčiny vzniku. Při traumatickém poškození míchy vzniká tzv. spinální šok. Je výsledkem vyřazení autonomního sympatického nervstva pod místem poranění. Spinální šok může trvat několik týdnů. U výše položených míšních lézích je výrazně snížena SVR s následnou hypotenzí. Srdce je inervováno sympatickými nervovými vlákny vystupujícími z míchy na úrovni Th 2-5. Při míšní lézi nad tímto místem je tedy srdce pouze pod vlivem parasympatiku, konkrétně n. X., který má negativně chronotropní i ionotropní účinek. Celkové projevy spinálního šoku jsou tedy bradykardie, hypotenze, snížení CO, paréza, pocit slabosti, nauzea, poruchy vědomí,&#8230; Při intoxikaci barbituráty dochází ke generalizovanému útlumu CNS, projevující se poruchami vědomí, hyporeflexií, fotoreakce zornic je obleněná nebo vymizelá, při velmi těžkých otravách může chybět i elektroencefalografická (EEG) aktivita mozku. Dochází k silnému útlumu kardiovaskulárního systému-generalizovaná vazodilatace, deprese myokardu. TK i CO jsou sníženy. Dýchání je utlumeno, je přítomna hyperkapnie a hypoxémie. Rozvijí se jak respirační, tak metabolická acidóza. Častou komplikací bývá hypotermie, v důsledku snížení svalového napětí a vazodilatace. Subarachnoidální a epidurální anestezie má na kardiovaskulární systém podobný účinek. Vlivem blokády sympatického nervstva dochází k větší či menší vazodilataci a následnému poklesu TK. Míra vazodilatace je závislá zejména na rozsahu sympatické blokády. U epidurální anestezie je nástup účinků pomalejší, než u anestezie subarachnoidální. 4.5. Septicko-toxický šok Septicko-toxický šok má širokou škálu projevů podle druhu příčiny. Příznaky těžké sepse jsou horečka nebo hypotermie, třesavka, pocení, tachypnoe, tachykardie, teplá a dobře prokrvená periferie, nauzea, zvracení, leukocytóza. Tento stav je komplikován hypotenzí a orgánovou hypoperfúzí až dysfunkcí, která se mimo jiné projevuje metabolickou acidózou, oligurií a alterací mentálního stavu. 5. Vyšetřování pacienta v šoku V této kapitole uvádím souhrn vyšetřovacích metod, které jsou podstatné při hodnocení a léčbě šokových stavů. V přednemocniční péči (PNP) jsou i přes rychlý vývoj techniky možnosti monitorace značně omezeny. Posádka RZP (rychlá zdravotnická pomoc), resp. RLP (rychlá lékařská pomoc) může sledovat celkový vzhled pacienta, tepovou frekvenci, TK, saturaci periferní krve kyslíkem (SpO2) metodou pulsní oxymetrie, frekvenci a kvalitu dýchání, glykémii. Dále je možné monitorovat EKG a při umělé plicní ventilaci (UPV) i obsah CO2 ve vydechované směsi (ET CO2) neboli kapnometrie. Vozy RZP jsou standardně vybaveny tří nebo pětisvodovým EKG, některé vozy RLP jsou vybaveny dvanáctisvodovým EKG. Nelze samozřejmě opomenout možnost lépe řečeno nutnost fyzikálního vyšetření, které je nenáročné na přístrojové vybavení a o stavu pacienta mnohé vypoví. 5.1. Vyšetřování kardiovaskulárního systému Důležité je sledování a odhad ztráty objemu krve, zejména u hypovolemického šoku. U většiny případů hypovolemického šoku bývají krevní ztráty velmi podceněny. Základní vyšetření (barva kůže, pocení, tělesná teplota, rychlost kapilárního plnění, frekvence a charakter pulsu, TK, pulsní oxymetrie) umožní rychlou orientaci o stavu pacienta, závažnosti šoku a odpovědi na léčbu. U nekomplikovaných případů (např. středně velké krevní ztráty u jinak zdravého jedince) není nutné invazivní monitorování. Jeho přínos by byl menší než úsilí a v neposlední řadě i náklady na jeho uskutečnění. Také je nutné zvážit rizika vyplývající z invazivity výkonu versus výhody. V těchto případech většinou stačí klinické sledování s měřením pulsu a TK spolu s dalšími ukazateli tkáňové perfúze (diuréza, prokrvení kůže a sliznic, stav vědomí). Monitorování EKG odhalí možné arytmie a ischémii myokardu. V komplikovaných případech a v situacích, kdy pacient nedostatečně odpovídá na léčbu, je nezbytné invazivní monitorování CVP a arteriálního tlaku. Dále je nutné sledovat hodinovou diurézu (normálně okolo 50 ml/h, kritické je snížení pod 20 ml/h), saturaci periferní krve kyslíkem, teplotní gradient mezi jádrovou a periferní teplotou (ukazatel centralizace oběhu). Při závažných situacích, kdy je potřeba kompletní hemodynamické sledování pacienta, je indikována pravostranná katetrizace. Do a. pulmonalis se cestou přes horní dutou žílu, pravou síň a pravou komoru zavede plovoucí Swan-Ganzův balónkový katétr, kterým je možné monitorovat CVP, PAP, PCWP, tlak v pravé komoře, saturaci hemoglobinu ve smíšené žilní krvi (norm. okolo 70 %). Pokud je katétr vybaven termodilučním čidlem, je možné měřit CO. Monitor napojený na Swan-Ganzův katétr je dále schopen vypočítat hodnoty SI, SVR, PVR a další. Echokardiografické vyšetření je vhodné pro sledování srdeční kinetiky, přítomnosti perikardiálního výpotku a další. Pro hrubou orientaci může sloužit hodnota tzv. šokového indexu. Je rovna podílu pulsové frekvence a systolického TK. Šokový index Stav 0,5 normální stav 1 hrozící šok 2 manifestní šok 5.2. Vyšetřování dýchacího systému Dechová frekvence je základním parametrem. Je nutné její časté sledování popřípadě monitorace za pomoci elektrod EKG. Měla by se postupně s ústupem MAC snižovat. Následný rozvoj tachypnoe bývá příznakem počínajících komplikací, např. ARDS, embolie apod. Pulsní oxymetrie je neinvazivní metoda měření saturace hemoglobinu kyslíkem, zároveň měřící i srdeční frekvenci. Normální hodnota SpO2 je 95-98 %. Výsledek pulsní oxymetrie může být zkreslen poruchou periferní perfúze, přítomností abnormálního hemoglobinu v krvi (karbonylhemoglobin), arytmiemi apod. Kapnometrie, kapnografie jsou metody měřící hodnotu CO2 ve vydechované směsi. Kapnometrie udává pouze číselnou hodnotu. Kapnografie znázorňuje graficky křivku CO2 v průběhu dechového cyklu. Normální hodnota ET CO2 je 4,6-6 kPa. RTG snímek je důležitý pro odhalení fraktury žeber, pneumothoraxu, hemothoraxu, rozšíření mediastina (např. při disekujícím aneurysmatu aorty), ARDS. Při vyšetření krevních plynů obvykle nacházíme hypoxii s normálním nebo nižším Pa CO2. Vzestup Pa CO2, hypoxie, tachypnoe a vyčerpanost pacienta jsou indikací k UPV. 5.3. Laboratorní vyšetřování Jedním ze základních vyšetření je vyšetření krevních plynů a acidobazické rovnováhy (Astrup). Umožňuje posoudit funkce plic a acidobazickou rovnováhu. K odběru se používá nejčastěji arteriální nebo arteriolizovaná krev, výjimečně se hodnotí krevní plyny z krve z centrálního žilního řečiště. Normální hodnoty: pH 7,4 &plusmn; 0,02 Pa CO2 4,6-6 kPa Pa O2 10-13 kPa CB (celkové bikarbonáty) 32-34 mmol/l BE (base excess), BD (base deficite) &plusmn; 2 mmol Stanovení množství laktátu v krvi informuje o závažnosti šoku, o prognóze. Norm. hodnota je 0,5-2,2 mmol/l. Další látky obvykle zjišťované jsou: urea, elektrolyty (Na, K, Cl, Ca,), hladina glukózy ap. Sledování jaterních testů je důležité v pozdějších fázích, protože jaterní dysfunkce nastupuje až po delší poruše perfúze. Nezbytné je stanovení hematokritu a množství hemoglobinu v krvi. Tyto hodnoty pomáhají při výběru objemové náhrady. Rozvoj DIC zpravidla předchází pokles hladiny trombocytů. Hodnoty základních zjišťovaných látek: Na 137-147 mmol/l Urea 2,8-8 mmol/l K 3,8-5,1 mmol/l Hematokrit 0,37-0,47 Cl 95-105 mmol/l Hemoglobin 130-160 g/l Ca 2,2-2,9 mmol/l Trombocyty 150-300 * 109 /l Glykémie 3,6-6 mmol/l EKG monitor s možností zevní defibrilace a Pulsní oxymetr kapnografie Přenosný ventilátor pro UPV 6. Terapie šoku v přednemocniční péči 6.1. Obecné zásady Základním požadavkem léčby všech forem šoku je znovuobnovení perfúze a okysličení tkání, společně s odstraněním příčiny šoku. Jakékoli opoždění v diagnóze či terapii, ale i nedostatečně agresivní léčba mají pro pacienta většinou fatální následky. Obecně lze shrnout terapii šokových stavů v PNP do těchto zásad: Zajištění vitálních funkcí. Odstranění vyvolávající příčiny. Stavět krvácení, zamezit dalšímu působení tepla při popáleninovém šoku apod. Dechová podpora. U všech pacientů v šoku podáváme kyslík alespoň obličejovou maskou. Při známkách nedostatečné ventilace zahájit UPV. Pamatovat na to, že jediné spolehlivé zajištění dýchacích cest je tracheální intubace, která rovněž chrání plíce před aspirací krve, zvratků apod. UPV má ovšem také nepříznivé hemodynamické účinky, proto je nutné co nejdříve optimalizovat kardiovaskulární stav. Oběhová podpora. Zásadním cílem je znovuobnovení perfúze životně důležitými orgány, zajištění adekvátního CO a TK. Optimální MAP je u většiny nemocných alespoň 75 torr. Nejpodstatnějším opatřením u hypovolemického, anafylaktického i septického šoku je objemová náhrada. Obecně lze říci, že poměr mezi krystaloidními látkami (fyziologický, Ringerův, Hartmannův roztok,&#8230;) a koloidy (dextrany, polyželatiny, hydroxyetylškroby), by měl být 1: 3-4 ve prospěch krystaloidů. Obnova objemu krve by měla být provedena v řádu minut, nikoli hodin. Jedině to může zabránit závažnému orgánovému poškození. Kontraktilitu myokardu (ať při primárním či sekundárním postižení) a následně CO je také možné ovlivnit farmakologicky.Výběr ionotropních látek závisí na dokonalé znalosti jejich účinku a pečlivé monitoraci hemodynamických změn u pacienta. Proto je léčba vazoaktivními látkami (vyjma některých základních látek-adrenalin, noradrenalin) spíše doménou nemocniční péče. U pacienta v šoku zavádíme min. 2 periferní žilní vstupy o velkém průsvitu. Pro rychlou náhradu objemu je možné použít přetlakové podávání infúzních roztoků. Analgezie a sedace je často v dramatických situacích opomíjena, přitom odstranění bolesti a zklidnění pacienta zpomaluje rozvoj stresových reakcí a následně i šoku. Analgetika a obecně všechna farmaka při šoku podáváme intravenózně. Intramuskulární podání je nevhodné pro špatnou řiditelnost a nemožnost odhadu vstřebávání ze špatně prokrveného svalstva. Nitrosvalové podání léku navíc ovlivňuje hladinu kreatinkinázy (CK) a zvyšuje riziko krvácení při trombolytické léčbě, což může zhoršit diagnózu a terapii kardiogenního šoku, způsobeného AIM. Zabránění tepelným ztrátám. 7. Terapie šoku v nemocničním zařízení 7.1. Hypovolemický šok Základním požadavkem je zabránit dalším ztrátám tekutin a nahradit chybějící objem krve. K náhradě je možné použít náhradní roztoky (viz. výše) a v nemocničním zařízení i krevní deriváty. Transfúze plné krve se v současné době používá velmi zřídka. Spíše je upřednostňováno podání erytrocytární masy pro zvýšení hladiny hemoglobinu (Hb) spolu s mraženou plasmou. Vzhledem k možným komplikacím a také nezanedbatelné ceně se v poslední době od transfúzí krevních derivátů upouští. Studie ukazují, že jinak zdravý člověk, je schopen přežít i velmi nízké hladiny Hb, pokud je zachován dostatečný objem kolující krve. 7.1.1. Anafylaktický šok Lékem první volby u těžkých anafylaktických reakcí je adrenalin&reg;. Lze podat 0,5-1 mg s.c. Při špatné perfúzi a při známkách rozvíjejícího se šoku podáme pomalu 0,5 mg adrenalinu v 9 ml fyziologického roztoku i.v. Adrenalin blokuje uvolňování histaminu, má pozitivní ionotropní účinek, způsobuje periferní vazodilataci a má bronchodilatační účinek. Důležité je zajištění kvalitního žilního vstupu a rychlá náhrada kolujícího objemu. Objemová ztráta způsobená zvýšenou permeabilitou kapilár a vazodilatací bývá mnohdy podceněna. Pokud u pacienta přetrvává bronchospasmus, je potřebné přidat pomalou intravenózní injekci aminofylinu (aminophyllinum&reg;, syntophyllin&reg;). Při přetrvávající vazodilataci lze podat noradrenalin&reg;. Podání kortikoidů nemá v iniciální fázi význam, protože nástup účinku trvá delší dobu (2- 3 hodiny podle druhu). Po zvládnutí šokového stavu je nutné zjistit vyvolávající agens a zajistit další terapii. Pacienti by s sebou měli nosit pohotovostní lékárničku a krátkou zprávu o druhu alergie. 7.2. Kardiogenní šok U rozvíjejícího se kardiogenního šoku je nezbytná monitorace pomocí Swan-Ganzova katétru. Měření CVP nedostačuje, pro další léčbu je nutné zhodnotit funkci pravostranných i levostranných srdečních oddílů. Hlavním cílem je zlepšit přečerpávací funkci srdce a zabránit dalšímu rozšiřování ischemických oblastí v myokardu. Proto se stále častěji u nemocných s AIM provádí na specializovaných pracovištích perkutánní transluminální koronární angioplastika (PTCA). Princip této techniky, velmi zjednodušeně, spočívá v dilataci zúžené oblasti koronární tepny balónkem, který je zaveden cestou přes femorální tepnu. Dále je možné, pro déletrvající rozšíření, implantovat kovovou "rozpěrku" neboli stent. Pro zlepšení přečerpávací funkce srdce: Optimalizujeme plnící tlaky v obou srdečních komorách. Podle hodnoty PCWP buď provádíme volumexpanzi (při nízkém PCWP) nebo podáváme diuretika a vazodilatancia (při vysokém PCWP). Léčbou arytmií bráníme dalšímu zhoršování srdečních funkcí. Upravujeme poruchy acidobazické a minerálové rovnováhy. Pro zlepšení plnění koronárních tepen je možné zavést tzv. intraaortální balónkovou kontrapulsaci (IABC). Cestou a. femoralis je zaveden katétr s balónkem do ascendentní aorty. Přístroj, napojený na EKG monitor, nafoukne balónek v iniciální fázi diastoly, čímž se zvýší tlak v kořeni aorty a perfúze v koronárních tepnách. Současně se snižuje práce levé komory a tím i spotřeba kyslíku myokardem. 7.3. Obstrukční šok Terapie plicní embolie spočívá, mimo základních opatření popsaných dříve, v antikoagulační a v indikovaných případech v trombolytické terapii. U masivní plicní embolie vyvolávající okluzi kmene či hlavní větve a. pulmonalis je jediným řešením urgentní sternotomie a následná embolektomie. Toto řešení je prakticky možné pouze u pacienta nacházejícího se přímo nebo v těsné blízkosti operačního sálu. Embolie tohoto typu mimo zdravotnické zařízení končí většinou letálně. U submasivních a malých embolií spočívá léčba v intravenózním podání antikoagulancií, nejčastěji heparinu, v bolusové dávce 10 000-15 000 IU (international units) a následné kontinuální infúzi. Trombolytická léčba je indikována u masivní embolie spojené s šokovým stavem, narůstající embolie a embolie nereagující na antikoagulační léčbu. Nejčastěji používanou látkou je streptokináza. Podáme bolusově 250 000 IU i.v. s následnou kontinuální infúzí dle stavu pacienta a poklesu PAP. Před aplikací streptokinázy je vhodné podat 200 mg hydrocortisonu k zabránění alergické reakce. U pacientů se srdeční tamponádou u kterých se stav nezlepšuje po počátečních neodkladných opatřeních, je nutné provést punkci perikardu. Provádí se pod sonografickou kontrolou a když není dostupná tak "naslepo". Pokud se stav pacienta nezlepší a krvácení pokračuje, je u pacienta s pozitivní perikardiální punkcí indikována torakotomie. 7.4. Neurogenní šok U pacientů v neurogenním šoku je terapie symptomatologická. Liší se podle příčiny šoku. U intoxikace barbituráty je důležité zavedení agresivní podpůrné léčby, k zabránění hypoxického poškození mozku a dalších orgánů. Objemová náhrada se řídí dle CVP. Urychlit vylučování fenobarbitalu je možné alkalizací moči (tzv. forsírovanou alkalickou diurézou). Spočívá ve zvýšeném příjmu tekutin a následném zvýšení diurézy. Vylučování určité látky močí, může být zvýšeno ovlivněním pH moči a tím i zvýšením ionizace látky a snížením rozpustnosti v tucích. 7.5. Septicko-toxický šok Kromě symptomatologické terapie je hlavním cílem nalezení zdroje infekce a její likvidace. Je nezbytné pečlivé klinické vyšetření, RTG nitrohrudních orgánů, sonografické vyšetření dutiny břišní a dalších oblastí. U nemocných s nitrobřišní sepsí popřípadě abscesem je nutná chirurgická léčba s drenáží hnisu. Při těžkých sepsích je možné použít systém tzv. otevřeného břicha s možností denní revize dutiny břišní, která se uzavírá dočasně všitým "zipem". Pokud není zdroj sepse jasný, je nutné vyjmout všechny zavedené katétry (intravaskulární, močové apod.) a odeslat je na kultivační vyšetření. Léčba antibiotiky (ATB) by měla být cíleně zaměřena na dané patogeny. Často však není výsledek v době, kdy je nutné terapii zahájit, k dispozici. V takových případech je léčba zahájena podle odhadu infekčního agens, které může daný stav způsobit. Použití kortikoidů při léčbě sepse je diskutabilní, stejně jako jejich používání téměř ve všech oblastech medicíny. Kortikoidy mají silný protizánětlivý potenciál, na druhou stranu však jejich podávání v sepsi zvyšuje výskyt infekčních komplikací a mortalitu. 8. Kasuistika Na dispečinku záchranné služby byla přijata tato tísňová výzva: Žena, věk 45 let, při vědomí, úraz motorovou pilou. Při příjezdu posádky RLP pacientka leží na zádech na zemi, další žena jí drží za ruku, je přítomen její manžel, který jak se později dozvídáme, úraz způsobil. Pacientka je somnolentní, stěžuje si na silné bolesti PDK, na cílené dotazy odpovídá. Na bérci pravé dolní končetiny má dva hluboké řezy, jeden z nich zasahuje i periost tibie. Rány slabě krvácí, protože manžel proximálně od poranění stáhnul končetinu páskem. Ihned po příjezdu byly u pacientky naměřeny tyto hodnoty: Puls 95/ min., TK 100/ 60, SpO2 92 %, eupnoe Zatímco lékař pacientku vyšetřoval, sestra zajistila periferní žilní vstup o širokém průsvitu a dle ordinace lékaře začala hradit objem krve 500 ml 0,9 % NaCl. Pacientce začal být podáván kyslík obličejovou maskou. FiO2 1,00. Lékař poté zajistil druhý žilní vstup a aplikoval ketamin (Narkamon&reg;) v dávce 70 mg, spolu s midazolamem (Dormicum&reg;) v dávce 3 mg, zatímco sestra s řidičem sterilně zakryla řezné rány, obvázala a fixovala Kramerovou dlahou. Pacientce bylo podáno dalších 500 ml Ringerova roztoku a byla naložena na nosítka. Před odjezdem z místa byly u pacientky naměřeny tyto údaje: Puls 85/ min., TK 110/ 65, SpO2 97 % Pacientka byla transportována na chirurgické oddělení, kde byla zajištěna její další léčba. Závěr: Při příjezdu na místo nehody byly u pacientky jasné známky hrozícího hypovolemického šoku. Vytvořila : Petra Mikulová + 421 - 903 - 045 - 363 pmikulova@yahoo.com Seznam použité literatury 1. MUDr. Kolář, J. &#8211; Kardiologie pro sestry intenzivní péče Vyd. Akcenta, s.r.o. 1998 2. Kordač, V. &#8211; Vnitřní lékařství I. 1988 3. Larsen, R. &#8211; Anestezie Vyd. Grada 1998 4. MUDr. Ševčík, P. &#8211; Intenzivní medicína Vyd. Galén 2003 5. Trojan, S. &#8211; Lékařská fyziologie Vyd. Grada, Avicenum 1994 6. Vaněk, I. &#8211; Kardiovaskulární chirurgie Vyd. Karolinum <br /> <b> Kategorie: </b>/anatomie <br /> <b> Datum přidání: </b>2008-06-21 <br /> <b>Velikost: </b>5771 bytů Sat, 21 Jun 2008 12:00:00 +0200 http://medikl.xhaven.net/rss/download_rss.php?id=756 <b> Autor: </b>Petra Mikulova - ballerina <br /> <b> Popis: </b>Šokové stavy, poruchy vědomí Vytvořila : Petra Mikulová srpen 2007 Šok : je reakcí organismu na absolutně nebo relativně snížený objem kolující náplně krevního řečiště (hypovolemii). Jde o závažný stav ohrožující na životě, při kterém dochází k selhání krevního oběhu. Je charakterizován hypotenzí a nedokrevností tkání. Je to obranná reakce organismu, která snižuje prokrvení v oblasti břicha a podkoží stažením cév, aby tělo napomohlo centralizaci krevního oběhu, a při které srdce výrazně zvýší svoji činnost &#8211; tento kompenzační mechanismus (zrychlení srdeční akce) funguje pouze omezenou dobu, pak dochází vlivem nedostatečného plnění komor k nedostatečnému výdeji a kolapsu krevního oběhu &#8211; dekompenzaci. Pokud trvá dlouho, mění se v ireverzibilní šok, který dále pro poškození periferních orgánů ischemií není zvratný ani odstraněním příčiny, doplněním tekutin apod. Šok provází asi 10% úrazů, u nichž bývá smrtelnou komplikací. Při šoku není organismus schopen zásobovat tkáně kyslíkem a odvádět z nich toxické látky. Základní typy šoku : Hypovolemický šok &#8211; krvácení (ztráta 20%-30% krve), popáleniny, zvracení, průjmy, těžké infekce Kardiogenní šok &#8211; infarkt myokardu, srdeční selhání, embolie do plicnice Septický šok &#8211; těžké pooperační infekce, popáleniny, objevují se horečky (febrilie), třesavka Anafylaktický šok &#8211; alergická reakce na léky, cizorodé bílkoviny (jedy hmyzu, hadů), prudký nástup febrilie s třesavkou, nevolnost (nauzea), zvracení, tachykardie, dušnost (dyspnoe), příp. křeče, bezvědomí, srdeční zástava Neurogenní šok &#8211; rozvoj šoku v důsledku oběhového selhání způsobeného abnormálním rozšířením cév (relativní hypovolemie), které má svou příčinu v porušení centrální nervové soustavy (CNS), např. při úrazu mozku, lékové intoxikaci. Příznaky : tepová frekvence se zrychluje, postupně přesahuje 120-160/ min, nitkovitý pulz (vlivem nízkého tlaku), studený pot, třes, bledost, apatie (díky mozkové hypoxii), případně somnolence až bezvědomí, cyanóza periferie, zrychlený a povrchní dech, pocit žízně, hypotenze ( systolický tlak menší než 90 mm Hg, eventuelně normální u pacientů s hypertenzí), snižování amplitudy tlaku ( tj. rozdílu systolického a diastolického tlaku, normálně je tato hodnota větší jak 30 mm Hg) a prodloužení kapilárního návratu nad 2 s ( nehtové lůžko nebo boltec stlačíme až zbělá, po uvolnění tlaku fyziologicky dojde k obnovení zčervenání do 2 s). Účinky ztát krve či tekutin Přibližný ztracený objem Účinky na organismus 0,5 litrů Žádné, či téměř žádné, jde o množství normálně odebírané od jednoho dárce Od 0,5 do 2 litrů Uvolňují se hormony jako např. adrenalin, které zrychlují puls a vyvolávají pocení, menší cévy v okrajových oblastech (např. kůže) se stahují, aby se krev nasměrovala k životně důležitým orgánům, šok začíná být patrný 2 litry a více (přes třetinu normálního objemu u průměrného dospělého) Když se ztracený objem krve či tekutin blíží této úrovni, může být puls na zápěstí nehmatný, postižený obvykle ztratí vědomí, může dojít k zástavě dechu a srdce se může zastavit Jak šok rozpoznat ? na počátku zrychlený puls, bledá, studená, vlhce lepkavá kůže, pocení když se šok rozvine, nastupuje šedomodré zbarvení kůže (cyanóza) a hlavně rtů, stlačíme-li nehet či ušní lalůček, nevrátí se zbarvení do 2s nastupují závratě a slabost, nevolnost, popř. i zvracení, žízeň, zrychlené povrchní dýchání, slabý, nitkovitý puls (když vymizí puls na zápěstí, znamená to ztrátu zhruba &frac12; z celkového objemu krve) když slábne zásobení mozku kyslíkem je pac. nepokojný, agresivní, zívá, lapá po dechu, dostává se do bezvědomí nakonec se srdce zastaví Protišoková opatření : Uložení do protišokové polohy &#8211; dolní končetiny podložené asi 30 cm nad podložkou, lépe je polohovat celé tělo tak, že je hlava níže než dolní končetiny a úhel mezi tělem a podložkou je 30 st., pokud je to možné (tzv. Trendelenburgova poloha). ( Tzv.autotransfuzní poloha &#8211; zvednutí končetin kolmo k tělu, vymasírování krve z končetin a obvázání elastickým obinadlem od konečků prstů k trupu k usnadnění centralizace krevního oběhu &#8211; se pro náročnost a neefektivnost nepoužívá). U kardiogenního šoku místo do protišokové polohy ukládáme pac. do Fowlwrovy polohy v polosedě, pokud je systolický tlak alespoň 90 mm Hg ( hmatný puls na zápěstí ), zajistit klid a při vědomí podat nitráty v tabletách nebo ve spreji pod jazyk. U anafylaktického šoku je třeba podat antihistaminik pod jazyk ( protialergického léčiva, např. Dithiaden tbl.) a snižování tělesné teploty studenými zábaly. Stupeň šoku lze přesněji určit podle Allgöwerova šokového indexu = puls/ min : systolický tlak (mm Hg) < 1 &#8211; normální stav 1,2 &#8211; lehký šok 1,5 &#8211; střední šok 2 a více &#8211; těžký šok Protišoková opatření 5T : Teplo &#8211; zajištění tepelného komfortu, zamezení tepelným ztrátám (např. alufólie), nenechat postiženého ležet na holé zemi (prochladnutí hrozí i při teplotě 25 st.C) Tekutiny &#8211; žádné nepodávat ústy, pouze tlumení pocitu žízně svlažováním rtů, v odborné první pomoci se doplňují tekutiny nitrožilně Ticho &#8211; má psychologický vliv &#8211; uklidňování, omezení a kompenzování rušivých podnětů Tišení bolesti &#8211; znehybnění, zástava krvácení &#8230;, aplikace analgetik (léčiv, které tlumí bolest) ústy není vhodná ( pro možnost zvracení, aspirace a omezeného vstřebávání ze žaludku při centralizaci krevního oběhu) Transport &#8211; zajistit co nejrychleji, sami raději netransportujeme, pokud by nešetrný transport mohl stav pac. zhoršit, transportovat se snažíme v protišokové poloze. Péče o postiženého v bezvědomí Péče spočívá v uložení do stabilizované polohy na boku, která zajišťuje průchodnost dýchacích cest a stabilitu těla &#8211; horní končetinu postiženého blíže k nám uložíme do pravého úhlu tak, aby dlaň směřovala nahoru. Druhou horní končetinu položíme přes hrudník a její hřbet přidržujeme u tváře postiženého blíže k zachránci. Dolní končetinu dále od nás ohneme a uchopením pod kolenem a tlakem na ni směrem k sobě (za stálého přidržování ruky u tváře) provedeme otočení na bok. Ohnutou dolní končetinu upravíme tak, aby byla v kyčli i v koleni ohnuta do pravého úhlu a hlavu uložíme do záklonu. Po každých 30-ti min. ve stabilizované poloze se doporučuje otočení na druhou stranu. Dále pátráme po příčině bezvědomí a dalších poraněních, orientačně vyšetříme skelet prohmatáním apod. Pravidelně hodnotíme krevní oběh a dýchání. V případě potřeby ihned zahájíme resuscitaci. Kvantitativní stupeň bezvědomí se hodnotí podle Glasgow coma scale (GCS) : Body 6 5 4 3 2 1 Otevření očí spontánní na výzvu na bolest žádné Slovní reakce orientován dezorientován zmatená slovní reakce nesrozumitelné zvuky nereaguje Motorická reakce plní příkazy cíleně se brání necíleně se brání ohýbá končetiny na bolest natahuje končetiny na bolest nereaguje Při GCS < 7 mluvíme o kómatu (hlubokém bezvědomí), při GCS < 8 je vhodná inkubace, při GCS < 13 hospitalizace. Lehčí kvalitativní forma poruchy vědomí se nazývá somnolence &#8211; pac. musí být vzbuzen podrážděním (oslovením, dotykem) a potom je plně orientován. Těžší forma poruch vědomí, kdy pac. může být přiveden krátkodobě k částečnému vědomí jen silným (bolestivým) podnětem, se nazývá sopor. Stav, kdy je postižený bdělý, ale neuvědomuje si svoji činnost, se nazývá obnubilace (např. při hypoglykemii). Zdroj : Sepse v intenzivní péči Petra Mikulova - ballerina <br /> <b> Kategorie: </b>/anatomie <br /> <b> Datum přidání: </b>2008-06-21 <br /> <b>Velikost: </b>5771 bytů Sat, 21 Jun 2008 12:00:00 +0200 http://medikl.xhaven.net/rss/download_rss.php?id=755 <b> Autor: </b>Petra Mikulova - ballerina <br /> <b> Popis: </b>UŽITEČNÉ ZKRATKY Petra Mikulova september 2007 AS = Arterioskleróza DW5 = 5% dextróza ve vodě (podle Leikina vykoumala Jarmila) EG = Ethylenglykol MPG = monopropylenglykol q.s........= quantum satis = "množství dosti" (= dle potřeby, může se jednat i o stopové množství) PL = Psychiatrická léčebna PVC´s = Premature Ventricular Contractions (?) (předčasné komorové stahy) SPC (v AISLP) = Summary Product Characteristic UPV = Úplná parenterální výživa KPCR &#8211; KardioPulmoCerebrální Resuscitace UPV &#8211; Umělá Plicní Ventilace OTI &#8211; OroTracheální Intubace SIMV &#8211; Synchronizovaná Intermitentní Mandatorní Ventilace &#8230; režim zástupové ventilace se používá při odvykání pacient od dýchacího přístroje: pac. je napojen na dýchací okruh a dýchá spontánně (mělce, frekvencí např. 3O/min.), přístroj ho občas (zvolenou frekvencí a objemem dechu) pořádně prodýchne (např. 6x 800 ml) CPAP &#8211; Continuous Positive Airway Pressure &#8230; spontánní dýchání přes masku, v dýchacím okruhu je trvale vyšší tlak, v inspiriu i expiriu. Užívá se např. v léčbě plicního otoku PEEP &#8211; Positive End Exspiratory Pressure &#8230; při umělé plicní ventilaci je v okruhu vyšší tlak i ve výdechové fázi (2-5 až 10 cm vodního sloupce). Zvyšuje přestup alveolokapilární membránou PIP &#8211; Peak Inspiratory Pressure &#8230; sleduje se průběžně na monometru ventilátoru, je vysoký při otoku plic, astmatickém záchvatu, neprůchodnosti dýchacích cest (sekretem), při zvyšování hrozí ruptura. Manometr má nastavitelný alarm DIC (DIK) &#8211; angl. zkr. diseminovaná intravaskulární koagulace (coagulation). Chorobný stav charakterizovaný vznikem mnohočetných trombů (mikrotrombů) v drobných cévách mnoha orgánů a současným (či následným) silným krvácením. Patologická konverze protrombinu na trombin s následnou spotřebou koagulačních faktorů a destiček a vystupňovanou fibrinolýzou. Ve vývoji DIC se rozlišuje několik fází, zejm. hyperkoagulační s aktivací hemostázy, kompenzovaná, dekompenzovaná fáze, fáze aktivace fibrinolýzy. Dochází k ischemizaci a následně silnému krvácení, které těžce poškozuje postižené orgány. DIC vzniká jako komplikace těžších infekcí, těhotenství a porodu, nádorů, operací aj. V diagnostice se používají kromě základních koagulačních vyšetření stanovení D-dimerů, FDP, ze starších testů ethanolový test či protaminsulfátový precipitační test. Při hemolýze mohou být přítomny schistocyty. Vyžaduje včasnou intenzivní léčbu, v terapii se uplatňuje léčba základní příčiny, podávání heparinu, substituce spotřebovaných faktorů, krevní transfuze k hrazení krevních ztrát, léčba orgánových komplikací . EKG &#8211; zkr. 1. elektrokardiografie 2.elektrokardiogram HD &#8211; zkr. 1. hemodialýza ARDS &#8211; angl. zkr. syndrom dechové tísně dospělých, šoková plíce. Závažné onemocnění plic dospělých, které bývá reakcí na těžké nemoci dýchacího ústrojí či na celkové stavy (šok). Narušena je tvorba surfaktantu, jsou poškozeny pneumocyty I. typu, dochází k zánětlivým změnám v intersticiu s tvorbou hyalinních blanek. V léčbě se používá oxygenoterapie v rámci různých ventilačních režimů (obv. s přetlakem), kortikoidy, surfaktant aj. Může dojít k selhání funkce plic s následným nedostatkem kyslíku v organismu (hypoxií). Důležitá je prevence již v rámci prvního ošetření těžšího poranění. Srov. RDS (adult respiratory distress syndrome) Zdroj : TIS - Toxikologické informačné stredisko Petra Mikulová <br /> <b> Kategorie: </b>/anatomie <br /> <b> Datum přidání: </b>2008-06-21 <br /> <b>Velikost: </b>5771 bytů Sat, 21 Jun 2008 12:00:00 +0200 http://medikl.xhaven.net/rss/download_rss.php?id=754 <b> Autor: </b>Petra Mikulova, Karolína Friedlová <br /> <b> Popis: </b>Bazální stimulace u pacientů na ARO a JIP In: FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace u pacientů na ARO a JIP. Ročenka intenzívní medicíny. Galén. Praha: 2003, s. 313 &#8211; 316. ISBN 80-7262-227-7 Ošetřující ve všech oborech medicíny, na všech typech pracovišť, ať již se jedná o lůžková, stacionární, ambulantní zařízení či domácí péči, přicházejí denně do styku s různými pacienty, klienty, každý z nich je jedinečná osobnost se svými prožitky, návyky a životními zkušenostmi a způsobem komunikace. Nejnáročnějším úkolem ošetřujícího je pochopit potřeby pacienta, poznat a porozumět jeho stylu komunikace a na základě toho mu poskytnout prostor pro orientaci, jistotu a další rozvoj jeho osobnosti. Na nemocné a jakkoli postižené musí ošetřující pohlížet jako na osobnosti, nezávisle na jejich postižení a aktuálním tělesném a duševním stavu. Takováto ošetřovatelská péče, jež umožňuje pacientovi integraci do současného života s maximálním přihlédnutím a využitím jeho dřívějších životních návyků a zkušeností a navíc akceptuje jeho budoucí životní potřeby je péče vysoce profesionální, kvalitní a humánní. Legislativně má pacient nárok pouze na takovou péči, která vychází se současných vědeckých poznatků. Proto nelze v dnešní době nadále poskytovat péči, na jakou jsme běžně zvyklí, tedy péči tzv. konzervační. Každá ošetřovatelská intervence musí být spojena s alespoň minimální stimulací některého z pacientových smyslů. Každý člověk má nárok na to, aby mu byly poskytovány minimálně takové stimuly, jakých se mu dostávalo v době před onemocněním či úrazem, čili v době, než se nám svěřil do péče. Současné ošetřovatelství integruje do péče dle stavu a momentální situace pacienta různé koncepty s cílem poskytovat péči stimulační. Denně lze u většiny ošetřovatelských činností, spojených se základní ošetřovatelskou péči, užít konceptu Bazální stimulace&reg; a Kinestetiky. Integrujeme také koncepty Bobath, Afolter a jiné. A nemohu v současné době migrace nepřipomenout také transkulturální ošetřovatelství. Bazální stimulace&reg; patří v zahraničí k nejpopulárnějším ošetřovatelským konceptům. Ráda bych v úvodu podotkla, že při práci s konceptem není třeba žádných nadstandardních pomůcek či přístrojů, nevyžaduje tedy žádné finanční zatížení pro zdravotní zařízení, pouze vyškolený personál, pochopení a spolupráci všech členů týmu. Koncept Bazální stimulace&reg; čerpá z poznatků vývojové antropologie, neonatologie a prenatální psychologie, a sice z poznatků o prenatálním vývoji embrya a plodu, především vývoji jeho smyslových orgánů a schopnosti vnímat, ale také jeho schopností lokomoce a komunikace s matkou a okolím. Autorem konceptu je německý odborník v oblasti speciální pedagogiky Prof. Andreas Fröhlich. Koncept vychází z myšlenky, že &#8222; Život je možný jen ve vztahu&#8220; a umožňuje pacientům, ať již se nacházejí v jakémkoli stavu, opět si uvědomovat sebe sama, své tělo, své okolí a s ním také navázat vztah na určité komunikační úrovni a následně tak posílit schopnost lokomoce. Základní ideou konceptu je tvrzení, že každému narozenému dítěti, ať již se narodí s jakýmkoli tělesným či duševním postižením se musí dostávat minimálně takových stimulů jakých se mu dostávalo v intrauterinním období. Do ošetřovatelské péče o dospělé převedla koncept zdravotní sestra Prof. Christel Bienstein, vedoucí Katedry ošetřovatelství na Univerzitě ve Witten/ Herdeke. Tento koncept může být použit u všech pacientů, zvláště se osvědčil u pacientů v bezvědomí, u pacientů na řízené plícní ventilaci, hemiplegických pacientů, dezorientovaných, pacientů somnolentních, pacientů s Morbus Alzheimer, u lidí ve vigilním komatu a v neonatologii. Vnímání somatické, vestibulární a vibrační je plně vyvinuto již v 9. týdnu prenatálního vývoje a ostatní vnímání, a sice optické, auditivní, taktilně-haptické, olfaktorické a orální dozrává následovně a některé smysly pak ještě určitou dobu po narození (např. zrak). Bazální stimulace vyžívá mnoho vlastních technik a tréninkových programů, kterými u pacienta dosahuje stimulace somatické, taktilně-haptické, vestibulární, vibrační, orální, optické, olfaktorické a auditivní (Fröhlich, 1998, s.124 ). Všechny tyto stimulační intervence se odvíjejí od dokonalé znalosti pacientovy biografie. Nejedná se o &#8222;péči o nemocné&#8220;, ale o vysoce kvalifikovaný pokus přizpůsobit se životní situaci postiženého a poskytnout mu v jeho aktuální životní situaci vhodné stimuly. Stimulací jednotlivých lidských smyslů dochází ke znovupodněcování příslušných nervových komplexů, dochází k vyvolání vzpomínek, jež poskytují nervovému systému nové impulsy, které pomáhají stimulovat rehabilitaci a vlastní organizaci mozku (Pickenhain, 1998, s.32) . Tato cílená stimulace je ale možná jen na základě získané kvalitní autobiografické anamnézy pacienta a integrace příbuzných do péče. Na pacienta je pohlíženo jako na rovnocenného partnera, člověka s vlastní historií a určitými schopnostmi a individualitou, kterou tělesně a psychicky manifestuje. Každý člověk, ať už je jakkoli postižen, je schopen v úplně každé situaci alespoň něco některými ze svých smyslů vnímat. Vždy je schopen se otevřít světu a komunikovat se svým okolím. Pro ošetřující jsou nesnadné a náročné situace, kdy pacient nevykazuje žádné akce a reakce (koma, aj.) přičemž také onen stav &#8222;nereagování&#8220; a &#8222;nečinnosti&#8220; může znamenat formu chování! Výzkumník v oblasti komatu A. Ziegler zdůrazňuje: &#8222;Setrvání v apalickém syndromu není defektní stav, ale také výsledek nedostatečné komunikace a stimulace.&#8220; Někteří lidé mohou komunikovat pouze pomocí gest, které můžeme nazvat symboly, např. pohnutí hlavou, změna frekvence dýchání, změna sekrece potu, mrknutí&#8230; Somatické vnímání Koncept bazální stimulace rozvinul mnoho možností, jak podpořit vnímání, byly vyvinuty speciální techniky, jak umožnit pacientům znovu cítit své tělo. Jedná se o různé způsoby polohování v posteli, v křesle s použitím různých materiálů, které postiženému pomáhají uvědomit si zřetelně tělesné hranice. Proto je zde tolik důležité, aby tělo pacienta obdrželo jasné a cílené doteky, protože nejasné a chaotické doteky vyvolávají pocity nejistoty, strachu a zmatku. Ošetřující si musí uvědomit, že jejich ruce jsou pro pacienta spolu s podložkou, na které leží, médiem, se kterým má pacient nejčastější kontakt. Tím tvoří ruce důležitý aspekt okolního světa. Dlouho nebyl význam doteků v ošetřovatelské péči tematizován. Zamysleme se nad tím, jak často se během dne dotýkají naše ruce pacienta, zvláště vyžaduje-li intenzívní ošetřovatelskou péči. Zjistíme, že velmi často a že naše doteky jsou různých kvalit. Zvláště za pozornost stojí ruce dvou či více ošetřujících, kteří provádějí toaletu u jednoho pacienta. Zde se pacientovi dostávají různé informace z okolí právě přes doteky ošetřujících a pokud trpí poruchou vnímání, nemůže tyto informace adekvátně zpracovat a ty mu pak způsobují pocit nejistoty. Ruce mohou tedy poskytovat různé informace. Lehké, povrchní doteky neinformují, ale iritují. Ruce neumějí lhát a jsou vlastně zprostředkovatelem vztahu mezi ošetřujícím a pacientem. Doteky tedy musí být pokud možno zřetelné a přiměřené situaci, protože naše ruce mohou pacientovi umožnit vybavení vzpomínek. Doteky a dotýkání se je výměna informací mezi lidmi. Ošetřující musí umět vysledovat, jak pacient reaguje na jeho doteky. Především je důležité si všímat, zda jsou naše doteky vnímány příjemně či nepříjemně. Také musíme mít na paměti, že určitá místa na těle jsou zvláště citlivá na dotek druhého. Na těle má každý člověk několik různých dotekových oblastí, z nichž některé jsou velice intimní (u většiny lidí je to oblast obličeje a genitálií). Vyvolání nelibých pocitů u pacienta má za následek zvýšení svalového tonu až změnu rytmu vitálních funkcí. Stejně působí i rychlé a do extrému vyvedené polohování. Proto v konceptu bazální stimulace polohujeme pacienty až po předchozí vestibulární stimulaci a ne do extrémních poloh, užíváme tzv. mikropolohování. Intenzivního kontaktu, somatické stimulace, se dá docílit žínkou nebo ručníkem. Nyní necítí pacient jen prsty ošetřujícího, nýbrž velkoplošné dráždění žínkou, které mu umožní uvědomit si povrch svého těla a vůbec svou existenci. Dotek můžeme umocnit pohybem. Pohybem žínky dostává pacient informace o velikosti, hranicích a formě svého těla. Důležité je nepřerušovat kontakt, jinak vyvoláme u pacienta pocity nejistoty a strachu. Somatickou stimulaci poskytujeme pacientovi při toaletě. Ošetřující, který pacienta myje dle konceptu bazální stimulace vyhodnotí pacientův stav v dané chvíli a následně zvolí nejvhodnější techniku koupele. Ta může být zklidňující, osvěžující, dle konceptu Bobatha či diametrální. Nejdůležitější je vždy to, aby tělo pacienta dostávalo informace zřetelné, jednoduché a jasné, tedy aby doteky byly jasné a s přiměřeným dostatečným tlakem. K somatické stimulaci používáme tedy doteky, masáže, částečnou nebo celkovou koupel, zábaly, polohování atd. Cílem je pomoci pacientovi pocítit své tělo, uvědomit si sebe sama, kde jsou hranice jeho těla a kde začíná okolní svět. Čím menší má člověk schopnost cítit a vnímat, tím větší je u něj potřeba nějakým způsobem pocítit své tělo. Stereotypní pohyby pacienta, například stálé rolování deky, tahání za katedry, utírání si pusy ubrouskem, atd. jsou znakem toho, že pacient se snaží pomocí těchto jednotvárných pohybů a činností cítit. Další často užívanou technikou je Masáž stimulující dýchání (MSD).Jejím cílem je dosažení pravidelného, klidného a hlubokého dýchání. Mnoho vědeckých studií dokázalo, že MSD redukuje stavy neklidu a zmatenosti. Intenzívní tělesný kontakt, klidné a stejné doteky zprostředkovávají pacientovi pocit jistoty. Během MSD dochází k srovnání frekvencí a rytmu dýchání u ošetřujícího a pacienta, dochází tím k významné nonverbální komunikaci a pacient se cítí akceptován. Jeho prohloubené dýchání uvolňuje psychosomatické napětí. MSD je velice účinná u pacientů, kteří trpí bolestmi, jsou v depresivních stavech, mají poruchy spánku, se ztrátou schopnosti vnímání své osobnosti (Morbus Alzheimer, demence&#8230;), pacienti před těžkými operacemi nebo diagnostickými zákroky, po sdělení maligních diagnóz své tělo. V posledních letech bylo provedeno mnoho vědeckých studií, které dokazují, že koncept bazální stimulace stojí na vědeckých základech. Prvotním důvodem k výzkumu byla potřeba poskytovat lidem co nejlepší péči, ale za podmínek vědecky odůvodnitelných. V současné době zpracovává Ch. Bienstein za pomocí lektorů seminářů a absolventů seminářů bazální stimulace asi stovku studií, které se zabývají různými prvky bazální stimulace na různých pracovních polích medicíny, např. v intenzívní medicíně, v péči o nedonošené děti, geriatrii, onkologii, neurologii, atd. Ošetřující pracující s konceptem bazální stimulace musí disponovat víceoborovými znalostmi, které získají absolvováním seminářů bazální stimulace. V těchto seminářích si osvojí teoretické poznatky z oblasti neuroanatomie, neurofyziologie, prenatální a postnatální vývojové psychologie, sociální psychologie, komunikace, pedagogiky, etiky a prakticky se naučí techniky stimulací jednotlivých smyslů. Cílem seminářů je také naučit frekventanty integrování konceptu do běžné ošetřovatelské praxe na svých pracovištích, zohledňují se pak podmínky na jednotlivých pracovištích a typ pracoviště. Literatura 1.Bienstein, CH., Zegelin, A.: Handbuch Pflege, Duesseldorf, Verlag Selbstbestimmtes Leben, 1995, ISBN 3-910095-25-9 2.Buchholz, T., Gebel, A., Nydal, P., Schuerenberg, A.: Begegnungen. Basale Stimulation in der Pflege-Ausgesuchte Fallbeispiele, Bern, Verlag Hans Huber, 2001, ISBN 3-456-83510-8 3.Froehlich, A. : Basale Stimulation. Das Koncept, Duesseldorf, Verlag Selbstbestimmtes Leben, 1998, ISBN 3-910095-31-3 4.Montagu, A.: Koerperkontakt, Die bedeutung der Haut fuer Entwicklung des Menschen,Klett-Cotta, Stuttgard, ISBN 3-608-95154-7 5.Nydal, P., Bartoszek, G.: Basale Stimulation. Neue Wege in der Intensivpflege, München, Verlag Urban u. Fischer, 2000 6.Pickenhain, L., Basale Stimulation. Neurowiessenschaftliche Grundlagen: Düsseldorf, Verlag Selbstbestimmtes Leben, 1998, ISBN 3-910095-32-1 Současná situace Bazální stimulace patří v zemích Evropské unie k nejpopulárnějším ošetřovatelským konceptům v ošetřovatelství. Pro lidi, kteří jsou jakkoli tělesně nebo duševně postiženi, pro ty, kteří se nacházejí ve stavu vigilního komatu, pro mentálně postižené a také pro ty, u nichž je jakýmkoli způsobem postiženo vnímání, zkrátka pro většinu pacientů, obyvatel domovů důchodců a jiných zařízení je tento koncept již zcela neodmyslitelnou součástí jejich života. Významné místo zaujal také v péči o nedonošené děti. Koncept Bazální stimulace má za sebou fázi dokazování a přesvědčování v 70. a 80. letech minulého století. Nyní se nacházíme v období zavádění do praxe a realizace. Počet zdravotnického personálu, který s konceptem pracuje, se rozšiřuje a jejich zkušenosti s konceptem také. Koncept se etabloval v mnoha různých oblastech ošetřovatelství a vyvolal tok myšlenek, otázek, odpovědí a názorů. Na jedné straně jsou osoby, které formulovaly základní myšlenky konceptu a na druhé straně pak ti, kteří tyto myšlenky rozvíjejí a v praxi nabývají nových zkušeností. Ošetřující vedou trvalou diskusi a sdělují si své nové poznatky a zkušenosti. Možnosti výměny názorů dávají různé konference, semináře, literatura a v poslední době také internet. V současné době jsou k dispozici učebnice pro práci s konceptem v jednotlivých oborech ošetřovatelství (intenzívní péči, psychiatrické péči, geriatrické péči, neonatologické péči, pro péči doprovázející v umírání&#8230;.). Osoby, které stály u zrodu konceptu a ti, kteří se konceptem začali jako první v praxi zabývat a pomáhali ho svou velmi tvůrčí prací rozvíjet a měnit stojí určitě za zmínku. Z dalších spolutvůrců stále se vyvíjejícího konceptu, kteří své poznatky publikují uvedu alespoň tyto: Christa Assman, Gabriele Bartoszek, T. Buchholz, Brigitte Dörner, Michaela Friedhoff, Prof. Dr. H.-J. Hannich, Brigitte Hemmer, Ute Hensel, Doris Hoffmann, Peter Nydal, Prof. em. Dr. med. habil. Lothar Pickenhain, Claudia Scherrer, Ansgar Schürenberg, Elfriede Sturmer, Marlis Wedde, Johann Ranneger, Priv. Doz. Dr. Med. Andreas Zieger, atd. Koncept je v zahraničí integrován do osnov ve výuce ošetřovatelství na zdravotnických školách, v klinické praxi se s konceptem pracuje na většině oddělení. V celé Evropě působí k dnešnímu dni 670 lektorů konceptu Bazální stimulace. Většina velkých zdravotnických zařízení a některé zdravotnické školy mají vlastní lektory, takže si průběžně školí zaměstnance na vlastní půdě. V případě absolventů zdravotnických škol je často situace řešena tak, že pokud jeden z učitelů na škole je zároveň lektorem konceptu Bazální stimulace, je mu umožněno integrovat do výuky celých 20 - 24 hodin konceptu jako v základním semináři a absolventi opouštějí školu již s certifikátem o absolvování základního semináře, který je opravňuje aplikovat koncept do ošetřovatelské péče v praxi. V České republice jsem lektorovala první základní seminář Bazální stimulace v lednu roku 2003 na lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci. Od té doby proběhlo několik základních a dva nástavbové semináře, kterými prošli ošetřující z různých oblastí ošetřovatelství, ale také učitelky ze zdravotnických škol, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, lékaři, logopédové a pracující v oblasti speciální pedagogiky. Absolventů základních seminářů je na území republiky asi 400 a je také několik klinických pracovišť, která po proškolení zaměstnanců integrovala koncept do péče a poskytují bazálně stimulující ošetřovatelskou péči. Absolventi seminářů obdrží stejný certifikát jako absolventi seminářů zahraničních, certifikát je platný v celé Evropské unii. Stimulace vnímání Vážené kolegyně, vážení kolegové a zájemci o téma Stimulace vnímání a koncept Bazální stimulace&reg;. Slovní spojení Stimulace vnímání ve vztahu k Bazální stimulaci&reg; jsem poprvé použila v roce 2003 pro své první třídenní semináře o konceptu Bazální stimulace&reg;. V České republice jsem lektorovala první třídenní seminář v lednu roku 2003 na lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci. Od té doby proběhlo mnoho základních a nástavbových kurzů, kterými prošli ošetřující z různých oblastí ošetřovatelství, ale také učitelky ze zdravotnických škol, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, lékaři, logopédové a pracující v oblasti speciální pedagogiky. Seznam všech kurzů od roku 2003 dosud najdete na webových stránkách http://www.bazalni-stimulace.cz. Naleznete zde také prezentace klinických zařízení, která po proškolení svých zaměstnanců integrovala koncept Bazální stimulace&reg; do péče. Pojem stimulace vnímání jsem byla nucena použít pro první semináře s obsahovou náplní konceptu Bazální stimulace&reg;. Důvodem byla neznalost pojmu Bazální stimulace&reg; mezi českou zdravotnickou veřejností. V roce 2003 proběhlo 12 základních seminářů pod názvem Stimulace vnímání. Absolventi těchto seminářů integrovali koncept do klinické praxe a rozšířili tak o něm povědomí, takže od roku 2004 probíhaly základní a také nástavbové semináře již pod názvem Bazální stimulace&reg;. Lektoři konceptu Bazální stimulace&reg; musí absolvovat postgraduální čtyřsemestrální studium konceptu na vybraných univerzitách v zahraničí. Každý lektor je registrován u Mezinárodní asociace Bazální stimulace&reg; a je mu přiděleno registrační číslo, které musí být uvedeno na každém certifikátu, jenž vystaví absolventům svých seminářů. Certifikát opravňuje absolventy semináře integrovat do ošetřovatelské péče jednotlivé techniky konceptu. Certifikáty vydává Mezinárodní asociace Bazální stimulace&reg;. Lektoři podléhají přísným licenčním pravidlům a jsou povinni se dále v dané problematice vzdělávat. Koncept je takto chráněn před tím, aby nekompetentní osoba nepoškodila pacienta v praxi. Vlastníkem ochranné známky Bazální stimulace&reg; je Mezinárodní asociace Bazální stimulace se sídlem ve Stuttgartu. Naproti tomu Stimulace vnímání není nikde rozvíjena, a proto by měla být chápána jen jako úvod a osvěta při zavádění konceptu Bazální stimulace na území České republiky. Vyvrcholením úsilí o zavedení konceptu do péče na území České republiky byla historicky 1. národní konference Bazální stimulace v České republice ve Frýdku-Místku, která se uskutečnila ve dnech 24. - 25.11. 2005. Konferenci byla přítomna spoluautorka konceptu prof. Ch. Bienstein. Své zkušenosti s konceptem Bazální stimulace&reg; v praxi prezentovalo také mnoho kolegů z různých oborů ošetřovatelské péče a z oblasti speciální pedagogiky. Koncept je v České republice integrován do osnov ve výuce ošetřovatelství na zdravotnických školách a zohledněn ve vyhlášce 424 Sb. z roku 2004. V celé Evropě působí k dnešnímu dni více než 750 lektorů konceptu Bazální stimulace. V roce 2005 byl založen v České republice INSTITUT Bazální stimulace, aby byla garantována kvalita zavádění konceptu do praxe. INSTITUT organizuje základní a nástavbové kurzy konceptu, novinkou budou rozšiřující a prohlubující semináře, také semináře konceptu E. Böhma, supervize pro pracoviště pracující s konceptem Bazální stimulace. Kontakt: INSTITUT Bazální stimulace, J. Opletala 680, 738 02 Frýdek-Místek, tel. <?XML:NAMESPACE PREFIX = SKYPE /> 603 971 160 , fax 558 434 920, e-mail:institut@bazalni-stimulace.cz, http://www.bazalni-stimulace.cz Na těchto stránkách naleznete vše o Bazální stimulaci (historii konceptu, odborné texty, náplň a přehled kurzů, seznam literatury o konceptu v zahraničí a v České republice, současná situace a prezentace zařízení apod.) PhDr. Karolína Friedlová Ředitelka INSTITUtu Bazální stimulace Certifikovaný lektor konceptu Bazální stimulace s registračním číslem 608 v EU Kontaktujte nás... Zdroj : INSTITUT Bazální Stimulace Toto info zostavila : Petra Mikulova <br /> <b> Kategorie: </b>/anatomie <br /> <b> Datum přidání: </b>2008-06-21 <br /> <b>Velikost: </b>2365 bytů Sat, 21 Jun 2008 12:00:00 +0200 http://medikl.xhaven.net/rss/download_rss.php?id=753 <b> Autor: </b>Petra Mikulova, Jaroslava Sladká <br /> <b> Popis: </b>Pacient v dlouhodobé intenzivní resuscitační péči &#8211; hledání vhodného modelu Seminář Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče &#8211; OCHRIP, FN Motol Jaroslava Sladká a Petra Mikulová Pacient v dlouhodobé resuscitační intenzivní péči se stává tématem, ale i výzvou pro zdravotnické systémy vyspělých zemí. Kvalita života a především zachování lidské důstojnosti se postupně stávají kritériem pro řešení z různých pohledů. Pro zdravotníky z toho vyplývá celý komlex úkolů: posoudit počty pacientů i potenciálních pacientů, jejich požadavky na zdravotní péči, diagnózy, ošetřovací doby, umístění, vybavení, nové požadavky na zdravotnické týmy... Průběžné sestavování vhodného modelu specifické péče se odrazilo i na projektu MZ ČR, FN Motol. Vzdělávací den OCHRIP zahájila prim. J. Drábková charakteristikou terapeutických odlišností nemocných, hospitalizovaných na tomto oddělení. Čím se liší od běžných JIP a ARO a v čem spočívá jeho význam? Podle zahraničních údajů představuje počet lůžek dlouhodobé resuscitační a intenzivní péče asi 20 % všech lůžek této úrovně &#8211; na 4 lůžka akutní připadá 1 lůžko dlouhodobé (náklady na něj jsou přibližně o 40% nižší). Průměrná ošetřovací doba akutních lůžek typu ARO a JIP je zhruba 6 dnů. Pro dlouhodobou péči přesahuje průměrná ošetřovací doba 3-4 týdny. V zahraničí na ni navazuje intenzivní péče v zařízeních s dlouhodobou péčí typu LDN či intenzivní domácí péče. Není-li zajištěna návaznost, umírají pacienti poměrně často do 7 dnů po přeložení do standardní péče. Na lůžkách ICU (Intensive Care Unit = JIP, ARO) se i v pokročilých fázích různých chorob může ošetřovací doba prodloužit na mnohaměsíční až několikaletou (nejdelší přežití při permanentním vegetativním syndromu popsané v zahraničí bylo 42 let, v ČR 11 let). Autorka uvedla příklad z pražských podmínek TRN, JIP, ARO, OCHRIP, kde je hospitalizován od roku 1994 pacient ve stadiu pokročilé CHOPN s tracheostomií. Po většinu dne a v noci je závislý na dýchacím přístroji, údajně s dobrou psychickou výkonností, toleruje krátké odpojení. To, podle J. Drábkové představuje do budoucna ukazatel jistých změn v dřívějších názorech na pokročilé fáze chorob. Období jsou podstatně delší, nemusí být pro pacienta útrpná (?), poskytují alternativní možnosti vyžití i důstojnosti. Péče na těchto specializovaných odděleních je dlouhodobá, postupy jsou (oproti běžným JIP a ARO) méně invazivní, přibývá specielní rehabilitace a ergoterapie. Pacienti se netlumí, jsou motivováni k činnostem (i v průběhu umělé ventilace), mají k dispozici laryngofon. Jsou bez antibiotik, výživa je enterální. Jak uvedla Z. Cesarová, jsou do péče OCHRIP na umělou plicní ventilaci přijímáni pouze pacienti ventilodependentní (nejčastější příčinou je CHOPN, protrahovaný pooperační průběh s orgánovým selháváním, stav po těžkých koronárních a cévních mozkových příhodách, po traumatech páteře s vysokou lézí míšní, oddělení se rovněž dlouhodobě specializuje na péči o myasteniky v období myastenické krize či po thymectomii). Tomuto stavu pak musí být podřízena celá strategie umělé ventilace. Obecně se jedná o dospělé pacienty, kteří kromě základní diagnózy, trpí řadou závažných komplikujících onemocnění (DM, ICHS, ateroskleróza, renální nedostatečnost aj.). Umělá plicní ventilace je zde součástí komplexní terapie, směřující k obnovení schopnosti spontánního dýchání. Po přijetí na lůžko je prvořadé najít a odstranit bezprostřední příčinu dechové insuficience. Klinické vyšetření je doplněno vyšetřením komplementárním. Snahou je co nejdříve vysadit u nemocného myorelaxancia a léky tlumící CNS. Podávána jsou moderní antidepresiva &#8211; thymoleptika III. generace, která neovlivňují vigilitu, mají zanedbatelné nežádoucí účinky a jsou vhodná i na deprese ve stáří. Tento postup umožňuje převést pacienta na ventilační režim s větší spontánní dechovou aktivitou, se zapojením dýchacích a kašlacích svalů a zabránit postupu atrofie těchto svalových skupin a retenci sputa. Postupně je pacient vertikalizován až do polohy, která dovoluje pobyt v křesle. Přesun je psychickým povzbuzením a nemocnému značně rozšíří spektrum činností. Dalším krokem je pak přechod na spontánní dýchání &#8211; alespoň po část dne. Z. Cesarová upozornila na dlouho přetrvávající bulbární a pseudobulbární syndrom, vyžadující i nadále tracheotomickou kanylu s nafouknutou obturační manžetou (prevence aspirace). I přesto, že se na oddělení dostávají nemocní, kolonizovaní nozokomiálními bakteriálními kmeny, exacerbace akutní infekce dýchacích cest je vzácná. Právě díky komplexní péči (zvlhčování dýchací směsi, inhalace, cílená ordinace mukolytik a expektorancií, dostatečná hydratace pacienta, šetrné sterilní odsávání, uzavřený odsávací systém, polohová drenáž, poklepová masáž, dechová cvičení...) lze na oddělení většinou vystačit s antibiotiky podávanými perorálně ve formě tablet. OCHRIP tedy vychází ze systému, který se osvědčil na řadě zahraničních pracovišť. Na rozdíl od nich ale stojí teprve na začátku. Toto oddělení nemá být chápáno jako lůžko pro odložení neúspěšného pacienta, ale jako perspektivní pro ty, kterým průměrná ošetřovací doba na lůžku ARO nebo JIP nestačila k přechodu do standardních životních podmínek, LDN, klinických či doma. Jak se ukázalo, zásadní problém nespočívá ani tak ve zpomalení vývoje progrese nemoci, jako v narůstajícím vědomí prognózy. Tady se uplatňuje jako neocenitelný faktor rodinné zázemí. Bohužel, u nás zatím přesahuje vybavení pro domácí ventiloterapii organizační i finanční možnosti. <br /> <b> Kategorie: </b>/anatomie <br /> <b> Datum přidání: </b>2008-06-21 <br /> <b>Velikost: </b>5771 bytů Sat, 21 Jun 2008 12:00:00 +0200 http://medikl.xhaven.net/rss/download_rss.php?id=752 <b> Autor: </b>Petra Mikulova - ballerina <br /> <b> Popis: </b>VENTILÁTORY A PÉČE O DC NA RESUSCITAČNÍM ODDĚLENÍ, TYPY VENTILÁTORŮ NA ZZS Petra Mikulová - 2007 UPV = umělá plicní ventilace, podporuje nebo nahrazuje plicní ventilaci. Cíl UPV: podpora výměny plynů v plicích zlepšuje výměnu plynů na úrovni alveokapilární membrány zlepšuje arteriální oxygenaci zlepšuje a zvyšuje plicní objemy snižuje práci dýchacích svalů nepoškodit, nahradit a podpořit dýchání i dlouhodobě UPV je součástí komplexní terapie: terapie mozkového edému a snížení nitrolební hypertenze, těžké plicní onemocnění, prevence a terapie atelektáz, stabilizace hrudní stěny, snížení spotřeby O2 tkáněmi, zvrat extrémního poklesu pH,... vždy zvážit při poranění mozku a polytraumatech Při UPV dochází ke zvýšení tlaku na hrudník a ke zvýšení tlaku v dýchacích cestách. Při spontánním dýchání při nádechu dochází v hrudníku k podtlaku, což umožňuje žilní návrat. Při řízené ventilaci je tlak pouze nad atmosférickou nulou, nádech-jde do plic pod tlakem, výdech-je pasivní (proti atmosf.). Kritéria: - klinická -&raquo; stav pacienta, hypertenze, tachykardie, arytmie, dušnost, koma, křeče - laboratorní -&raquo; závažný pokles SaO2, &#8593; pCO2, &#8595; pO2, &#8595; pH, zvýšený laktát - ventilační -&raquo; V, Vt, MV, Df (více než 35 a méně než 10 za minutu) Fyzikální veličiny které ovlivňují funkci dýchání: Tlak: při nádechu působí pozitivní tlak,který vtlačuje O2 směs do plic Objem: dech. objem vpravuje do plic určité množství O2 Proud: pod tlakem proudí při nádechu určité množství O2 Čas: časové intervaly mezi nádechem a výdechem Tyto hodnoty jsou spolu navzájem propojeny a jsou na sobě závislé. Při změně jedné z nich dochází k ovlivnění hodnot ostatních. Jsou to hodnoty limitující proměnné a spouštěcí proměnné. Fáze dýchání při UPV: E- expirium I- inspirium 1.přepnutí z E do I: iniciování - spouštěcí práce - &raquo; časová, tlaková, proudová 2.fáze inspiria : limitování předurčeného tlaku, objemu, času, dosažení limitních hodnot 3.fáze přepnutí z I do E: cyklování po dosažení nastavené hodnoty - časové, tlakové, proudové 4.fáze expiria: modulace (PEEP: přetlak na konci výdechu) Rozdělení přístrojů: 1.Podle druhu zdroje energie elektrické ventilátory pneumatické ventilátory mechanické ventilátory kombinované - elektrické + plynové (O2+ vzduch) 2.Podle druhu přepínání z fáze vdechu a fáze výdechu tlakové ventilátory (nádech - apnoe - výdech - apnoe) časové ventilátory - poměry objemové ventilátory servoventilátory - spolupracující s pacientem 3.Podle použité frekvence vysokofrekvenční nižší tlak - vysoká frekvence V E N T I L Á T O R: 1. poloautomatické (k rozšířené KPR &#8211; ruční dýchací přístroj) 2. automatické (k dlouhodobé UPV &#8211; nazývány servoventilátory) - mají zpětnou vazbu na nemocného - řízeny elektronicky - výběr režimů a programů - komplexní alarmový systém Složení: &#9679; pohonná část - stlačený plyn (tlak) - elektrický proud &#9679; výkonná část - mechanismus přepínající na jednotlivé fáze dech. cyklu &#9679; dýchací okruh - vdechová a výdechová část &#9679; panel pro nastavení dechových parametrů &#9679; monitorovací + alarmová jednotka &#9679; doplňkové zařízení - zvlhčovače (nebulizátory) - rozprašovače léčiv - bakteriologické a protiprašné filtry &#9679; kontrolní zařízení - monitory - ventilometr - alarmy - pacientský okruh - kondenzační nádoby - analyzátor dech. funkcí a plynů &#9679; kontrolní okruh - mechanický - pneumatický - hydraulický - elektrický - elektronický Kontrolní proměnné hodnoty, které rozhodují o přepnutí vdechu na výdech. Můžeme kontrolovat - tlakový průběh cyklu, objemový průběh, průtokový průběh. VENTILÁTOR - nastavitelné parametry koncentrace FiO2 dechový objem minutový dechový objem - kombinace nastavení dechového objemu a frekvence dechová frekvence hladina na které se budeme pohybovat ZEEP- nulový tlak na konci výdechu PEEP- pozitivní tlak na konci výdechu Snažíme se najít vhodnou kombinaci objemu a frekvence v rámci minutového dechového objemu a s co nejmenším přetlakem! nastavení tlaku P max - (princip &#8222;papiňáku&#8220;) - zabraňuje vzniku barotraumatu nastavit inspirační asistenci - PS, IPS, IA pac. se rozhodne nadechnout a určitým tlakem v kPa mu přístroj pomůže dodýchnout do požadovaného tlaku a hlídá průtok při poklesu na 25% původního proudu a hodnotí to jako dokončený nádech a umožní výdech. Poměr inspiria k expiriu je : 1: 1 : 1 (I, E, Pauza) 1 : 2 max inspirační pauza - udává se v % - z nádechu, IP 20% - ta část inspiria kdy už neprooudí vzduch do plic, ale neumožní výdech - zlepší se rozpliznutí O2 směsi po plicích spouštěč (Triadr) - umožňuje dohodu pac. s přístrojem - průtokový - hlavně pro děti (Flout Traidr) - tlakový - tlakově kontrolovaná ventilace (ARDS, utonutí, tetanus) (vždy je nutná relaxace) CMV - PC &#8211; CMV &#8211; tlak (+18) VC &#8211; CMV &#8211; objem (900 ml) alarmy- nikdy nevypínat! ASIST - control - nastavíme hodnoty ventilace, ale umožníme pacientovi pokud je toho schopen si určit a spustit dechový cyklus Rozdělení plicní ventilace - REŽIMY: Dle hlediska 1. standardní (konvenční) postupy 2. nekonvenční postupy 3. alternativní postupy KONVENČNÍ: - Plná řízená ventilační podpora - pacient je bez dechové aktivity a ventilace je prováděna přístrojem. (GSC 3) CMV &#8211;pacient není schopen samostatné ventilace (ARDS, tetanus,...) (je mechanická - vše určuje přístroj) PC - CMV = tlakově řízená (je výhodnější) VC - CMV = objemově řízená - Částečně podporovaná - Asist. &#8211; pac. rozhoduje o spuštění dechového cyklu, udává tempo, ale hodnoty určuje přístroj. AC -&#9658; assist control &#8211; jde o kombinaci řízené a pomocné asist. ventilace - pokud má pac.dechovou aktivitu, přístroj vykonává řízenou ventilaci podle nastavených parametrů, ale reaguje na pacientovu snahu spuštěním řízeného dechu dříve, než mu uložil program IMV -&#9658; asistovaná, pokud pac. vyvine dostatečné nádechové úsilí-přístroj přidá několik řízených dechů do jeho spontánního cyklu (už se moc nepoužívá) SIMV -&#9658; synchronizovaná občasná zástupová ventilace, kontrola ukončení pacientova výdechu, až pak vdech ventilátoru PSV -&#9658; tlaková podpora, překonán odpor mrtvého prostoru MMV -&#9658; minutová mandatorní ventilace-ventilátor kontroluje dýchací objem a frekvenci a provede vdech při poklesu - Spontánní ventilace - pacient ovlivňuje všechny parametry ventilace kromě směsi CPAP -&#9658; dosáhne v dýchacích cestách trvalý přetlak, systém PEEP, kdy pacient si ventiluje zcela sám, užití jak při dýchání přes O2 masku, tak při intubaci či tracheostomii, pacient však musí spolupracovat BIPAP -&#9658; bifázický, dvě pozitivní úrovně tlaku v dýchacích cestách a jeho frekvence, odvykací režim NIV -&#9658; &#8222;non invaziv ventilation&#8220; - neinvazivní ventilace přes masku, důležité je zavedení žaludeční sondy před zahájením a spolupráce pacienta NEKONVENKČNÍ: Vysokofrekvenční - nízké objemy o vysoké frekvenci (CAVE: OTI bez obturace) HFPPV - vysokofrekvenční s pozitivním přetlakem (60-120´) HFJV - vysokofr. trysková, nerozeznáme nádech od výdechu (60-600´) HFO - vysokofr. oscilační, plyny se vyměňují pohybem molekul (180-3000´) ... zlepšení difuse a masáž DC Všechny hodnoty jsou uvedeny v cyklech!! 1 cyklus = nádech-výdech-pauza ECMO - mimotělní membránová oxygenace - využití v kardiochirurgii, frekvence je nižší, nižší inspirační tlaky, PEEP, ohřívání při podchlazení, mozkolebeční poranění, ALTERNATIVNÍ: Permisivní hyperkapnie - hodnota pCO2 je vyšší než norma Inverzní ventilace IRV - poměr inspiria k expiriu je 1:1, 2:1, 3:1 zlepšení distribuce a oxygenace, při obstrukci bronchiálního stromu Hybridní režimy PRVC - cílový objem dosažený konstantním tlakem INTENZIVNÍ PÉČE O PACIENTA NA UPV Průběh UPV a úkoly SZP: 1. Zahájení ( OTI, příprava a připojení k ventilátoru, sladění s ventilátorem) 2. Udržování pokračující dlouhodobé UPV: - Sledování a monitorace pacienta - Hygienická péče o pacienta na UPV &#9679; péče o vlasy &#8211; stříhání se svolením rodiny nebo z vitální indikace, mytí dle potřeby &#9679; péče o ICP čidlo &#8211; přísná sterilita, hrozí meningitida &#9679; péče o oči &#8211; vysychá rohovka (kapky Lacrysin, Ophtalmo-Azulen, aj.) &#9679; péče o dutinu nosní &#8211; vytírání (prevence krust), polohování sondy (dekubity!), odsávání patologického obsahu &#9679; péče o uši &#8211; pravidelná hygiena &#9679; péče o dutinu ústní &#8211; hrozí vysychání, ošetřování rtů, změna polohy ET kanyly &#9679; péče o sondu &#9679; péče o ET kanylu a tracheostomickou kanylu - obturace-manometr, průchodnost, polohování, tracheostomie-sterilní převazy &#9679; péče o vousy (podobně jako u vlasů, pozor na poranění-koagulace) &#9679; péče o nehty &#9679; péče o genitálie (muž, žena) &#9679; péče o žilní vstupy &#8211; centrální, periferní (max. 72 hodin) &#9679; péče o drény &#8211; hrudní (aktivní, pasivní), Redonův, břišní &#8211; sterilita, okolí drénu, průchodnost, množství odpadu, příměsi &#9679; péče o operační ránu &#8211; sterilní převazy, všímáme si stehů a odpadu ETIZIP = reoperace u operací pankreatu &#9679; péče o kůži &#8211; dekubity &#9679; péče o stomie &#8211; sterilní ošetřování, oš. macerujícího okolí, průchodnost hlavně u nefrestomie - Polohování + rehabilitace - Péče o DC - odsávání (otevřený a uzavřený systém), sterilní pomůcky, max. 10-12 sec, přerušované sání, sledování SaO2 a P ... bradykardie! Uzavřený systém &#8211; nepřeruší se ventilace, minimalizuje se riziko infekce. - lavážování (Mistabron, Broncholysin,...) - ambuing (3x rychle a 3x pomalu prodechnout ambuvakem k uvolnění sekretu - poklepová masáž, míčkování - dýchání proti odporu (po operacích plic) - Péče o psychiku &#8211;&raquo; komunikace &#8211; verbální, manuální, pomocí znaků, obrázků, podvědomé vnímání (!) - Péče o ventilátor (těsnost, alarmy-zjistit příčinu, zvlhčovač, kondenzační nádobky, výměna okruhu, bakteriální filtry) - Péče o vyprazdňování (močový katétr, epicystotomie, uzavřený močový systém, stolice- tekutiny, strava, masáž, čípky, nálevy, digitální vybavení) - Péče o výživu (parenteránní, enterální, doplňovaná) 3. Odpojování (odvykání) od UPV Podmínky pro odpojení z ventilátoru: odezněla příčina stav výživy a svalstva (bránice, svaly) spolupráce pacienta, psychika nález na RTG (infekt, kolaps plíce, PNO,...) ventilometrické hodnoty, laboratorní hodnoty (Astrup) Pacienta odpojujeme dopoledne nebo hned po ránu &#8211; jsou čilí a vyspaní. &#8222;Aireho téčko&#8220; ... dýchá spontánně + připojíme zvlhčovaný O2, přidechuje si sám. Negativní vliv UPV na organismus: a)na GIT &#8211; krvácení do GITu, stresové vředy, paralytický ileus (aplikace opiátů -&raquo; snížení střevní motility) b) na plicní parenchym &#8211; PNO, podkožní emfyzém, atelektázy, infekce, poškození trachey (tracheoezofageální píštěl &#8211; strava v kanyle při odsávání) c)na hemodynamiku - &#8595; cardiac output (srdeční výdej), arytmie d)na vnitřní prostředí &#8211; negativní dusíkové bilance (odpady v moči), retence Na+ (hypernatrémie), pokles K+ (hypokalémie), poruchy ledvinných funkcí VENTILÁTORY NA ZZS Na ZZS jsou používané převážně automatické přenosné ventilátory. Měly by: ideálně zajišťovat konstantní inspirační průtok mít lehkou a pevnou konstrukci, provozuschopnost v extrémních podmínkách mít co nejmenší spotřebu plynů pro pohon možnost FiO2 až 1,0, čas inspiria 1-2 sec mít alespoň dvě dechové frekvence (10-20 d/min) mít tlakový manometr a minimálně dva ovládací prvky (Vt, Df) Na ZZS nejvíce používaný ventilátor OXYLOG: &#8730; časově cyklovaný přístroj s konstantním objemem &#8730; dechová frekvence: 10-35 /min &#8730; poměr expiria/inspiria: 1,5 : 1 &#8730; minutový dechový objem (MV): 2-20l/min &#8730; koncentrace O2 ve vdechované směsi FiO2: 55% - air mix (pod 7l/min) 80% - air mix (nad 7/min) 100% - no air mix &#8730; bezpečnostní přetlakový ventil: otvírá se při tlaku 50 cmH2O &#8730; spotřeba plynů: air mix &#8211; 50% nastaveného MV no air mix &#8211; 100% nastaveného MV &#8730; pohon přístroje: stlačený vzduch nebo O2 Výhodou je jednoduchá obsluha, nastavení a údržba. Do systému můžeme přidat přídechový ventil a PEEP ventil (jiná přechodka oproti ambuvaku). Nevýhodou je omezené použití u dětských pacientů (řeší nový Oxylog 2000). <br /> <b> Kategorie: </b>/anatomie <br /> <b> Datum přidání: </b>2008-06-21 <br /> <b>Velikost: </b>5771 bytů Sat, 21 Jun 2008 12:00:00 +0200 http://medikl.xhaven.net/rss/download_rss.php?id=751 <b> Autor: </b>Petra Mikulova - ballerina <br /> <b> Popis: </b>Dechová nedostatečnost Petra Mikulová Základní anatomické struktury a tkáňové struktury , které se podílejí na zajištění ventilace a výměny plynů, fyziologie regulace dýchání a udržování vzdušnosti plicního parenchymu, dechové objemy, fyziologické parametry definující ventilační mechaniku /pojmy plicní poddajnosti a resistence, časová konstanta /, základní fyzikální zákony pohybu plynů ,distribuce plynů v plicích. Kardiopulmální fyziologie, ventilačně perfúzní vztahy, mrtvý prostor &#8211; anatomický, fyziologický, pojem nitroplicního zkratu. Transport kyslíku . Dechová práce. Základní dělení respirační nedostatečnosti . Parciální nedostatečnost, globální respirační nedostatečnost . Respirační nedostatečnost podle etiologie - procesy vedoucí k obstrukci dýchacích cest, restrikční a obstrukční postižení parechymu./ epiglotitis, laryngitis, bronchopneumonie, ARDS, status asthmaticus, chronická obstručkní choroba bronchopulmonální /. Vnitřní prostředí se vztahem k výměně plynů. Acidobazická rovnováha, pojem hyperkapnie, hypokapnie, respirační a metabolická alkalóza, acidóza, kompenzace poruch vnitřního prostředí. Pojem respirace &#8211; interní a externí, pojem ventilace. Indikace ke kyslíkové terapii. Kyslíková terapie, zvlhčení a zmlžení. Systémy uplatňované v kyslíkové terapie podle příkonu čerstvých plynů a zpětného vdechování. Toxicita kyslíku. Drenáž dýchacích cest, mukociliární eskalátor . Pharmokoterapie v respirační péči. Dýchání při trvalém přetlaku. Specifické aspekty pediatrie Umělá plicní ventilace - použití Fyziologické důsledků umělé plicní ventilace &#8211; vliv na kardiorespirační systém. Zajištění vstupu do dýchacích cest &#8211; intubace a tracheostomie, péče o průchodnost dýchacích cest. Obecné indikace k umělé plicní ventilaci a indikace specifické. Přístroje i umělé plicní ventilace &#8211; generátory negativního tlaku, generátory pozitivního tlaku. Generátory konstantního proudění. Nekonvenční formy ventilace. Parametry řízeného dechu &#8211; charakteristika proudění, tlaku a objemu. Proudová charakteristika a její přínos pro distribuci plynů. Pojem endexspiračního přetlaku , pojem dynamického endexspiračního přetlaku. Parametry nastavení ventilátoru, monitorování umělé plicní ventilace. Tlakově objemová smyčka. Ventilační režimy a možnosti jejich kombinací. Ventilace zástupová, tlaková podpora. Objemově řízená ventilace a tlakově řízená ventilace. Současné možnosti modifikace s ohledem na možnosti přístrojové techniky. Indikace k ukončení umělé plicní ventilace, odvykání od ventilátoru. Extubace . Monitorování nemocných v průběhu umělé plicní ventilace. Zásady umělé plicní ventilace u nejdůležitějších nozologických jednotek / status asthmaticus, obstrukční choroba bronchopulmonální, ARDS , trauma hrudníku /. Komplexní péče o pacienta , polohování, antidekubitární péče, sociální aspekty a aspekty etické. Indikace pro použití nekonvenčních forem umělé plicní ventilace &#8211; základní rozdíly proti ventilaci konvenční. Specifické aspekty v pediatrii. <br /> <b> Kategorie: </b>/anatomie <br /> <b> Datum přidání: </b>2008-06-21 <br /> <b>Velikost: </b>5771 bytů Sat, 21 Jun 2008 12:00:00 +0200 http://medikl.xhaven.net/rss/download_rss.php?id=750 <b> Autor: </b>Petra Mikulova - ballerina <br /> <b> Popis: </b>Petra Mikulova august 2007 Kóma, nebo-li bezvědomí, je stav změněného vědomí, kdy pacient nereaguje na podněty okolního světa. Traumatické poranění mozku je vždy následováno bezvědomím, které může trvat sekundy nebo také týdny a je nejtypičtějším symptomem poranění hlavy. Existuje několik stupňů kómatu, které se měří pomocí Glasgow Coma Scale na základě reakcí pacienta na povely k otevření očí a na základě slovních a motorických odpovědí. Výsledné skóre se pohybuje od 15 do 3. Čím těžší je poranění, tím nižší je schopnost jedince reagovat na podněty a tím nižší je i skóre. Kóma se diagnostikuje, pokud je výsledné skóre pacienta nižší než 8. Pacient se z kómatu probouzí postupně. Nejdříve otevírá oči, poté může reagovat na bolest a nakonec i na řeč a slovní povely. Čím déle je dotyčný v kómatu, tím je pravděpodobnější, že následky poškození mozku budou dlouhodobé a těžké. Kóma je pro blízké a přátele dobou velké úzkosti a obav o život poraněného. Pocit bezmocnosti je ještě umocněn tím, že rodina nemůže pomoci, pouze čeká, až se její milovaný z kómatu probudí. Obecně je přijímaný fakt, že osoba v bezvědomí může slyšet řeč a zvuky, není však schopna na ně reagovat. Na zraněného se doporučuje co nejvíce mluvit, případně mu pouštět jeho oblíbenou hudbu, dotýkat se ho a stimulovat jej různými pro něj příjemnými a známými podněty. Stimulace pacienta v kómatu Programy tzv. ?kóma stimulace?, ve kterých se střídá doba odpočinku s dobou stimulace (zvukem, dotyky, vůní i chutí), vycházejí z předpokladu, že je jimi možné zlepšit vnímání a vědomí dotyčného. Jejich vliv na zlepšení vědomí je však stále vědecky nepodložen. Třebaže většina odborníků pokládá kóma stimulaci za prospěšnou, někteří považují její užití za kontroverzní. Programy kóma stimulace provádí proškolený zdravotnický personál. Mezi nejznámější patří Bazální stimulace dle Frolicha. Více o ní najdete na stránkách Institutu Bazální stimulace http://www.bazalni-stimulace.cz. Perzistentní vegetativní stav Perzistentní vegetativní stav je v literatuře uváděn i pod jinými jmény jako např. apalický syndrom, vegetativní stav nebo permanentní vegetativní stav. Velmi malé procento lidí utrpí tak těžký úraz hlavy, že i přes veškerou snahu lékařů zůstanou v kómatu měsíce a roky aniž by nabyli takového stupně vědomí, který by jim umožnil jakkoli smysluplně komunikovat. Postižení mají zachovaný cyklus spánku a bdění a dýchají bez pomoci dýchacích přístrojů avšak neuvědomují si své okolí a nejsou si vědomi ani sama sebe. A to i tehdy, když jsou jejich oči otevřené. Nemluví, nejsou schopni rozumět tomu, co se jim říká, a tedy ani smysluplně reagovat na slovní povely. Příčinou vegetativního stavu je buď rozsáhlé poškození mozkové kůry nebo vláken, které propojují mozkovou kůru s talamem anebo oboustranné poškození talamu. Lock-in syndrom Lock-in syndrom je velmi zřídka vyskytující se stav, kdy pacient je plně při vědomí a myšlení i paměť jsou zachovány, ale dotyčný se nemůže hýbat ani mluvit, protože téměř všechny jeho svaly jsou ochrnuté. Lock-in syndrom je proto někdy označován jako ?pseudo kóma?, neboť pacient vypadá jako by byl v kómatu. Svaly, jenž zůstávají funkční jsou většinou jen svaly ovládající pohyb očí. Skrze ně může postižený komunikovat s okolním světem. Tak například známý francouzský novinář Jean-Dominique Bauby, kterého postihl syndrom lock-in jako následek mozkového infarktu, nadiktoval mrkáním levého víčka knihu Skafandr a motýl (Le scaphandre et le papillon). Lock-in syndrom je způsoben lézí mozkového kmene. <br /> <b> Kategorie: </b>/anatomie <br /> <b> Datum přidání: </b>2008-06-21 <br /> <b>Velikost: </b>5771 bytů Sat, 21 Jun 2008 12:00:00 +0200 http://medikl.xhaven.net/rss/download_rss.php?id=749 <b> Autor: </b>Petra Mikulova - ballerina <br /> <b> Popis: </b>Petra Mikulova cervenec 2007 Názov Popis publikácie Autor Prekladateľ Rok Vydania Pneumologie pro praktického lékaře František Machola 1986 Základy umělé plicní ventilace I, II Pavel Dostál a kolektiv 2005 Nemoci pleury Jaromír Musil 2006 Plicní lekařství Gabriela Krákorová 2004 Pneumologie Jiří Homolka 2001 Pneumologie Kamil Krofta 2005 Pneumologie pro bakaláře Vítěslav Kolek 2005 Metody v pneumologií František Salajka 1996 Spontánní pneumotorax Josef Vodička 2007 Bezvědomí Robert Kačeňák 2006 Bazální stimulace pro ošetřovatele PhDr. Karolína Friedlová 2007 Povídání o astmatu I, II Hana Janíčková 2003 Překonejte své astma MUDr. Petr Pohunek 2003 Akutní medicína do kapsy Michael Ball 2004 Anesteziologie a resuscitace Roman Gál 2004 SARS &#8211; Syndrom respiračního selhání Roman Prymula 2006 Asthma bronchiale Viktor Kašák 2005 Choroby plicního aparátu Martin Riedel 2000 Intersticiační plicní procesy Jiří Homolka 1999 Plicní hypertenze Zdeněk Susa 2002 Průvodce po plicních funkcích Jana Satinská 2003 Slovník zdravotnických skratek Roman Adamczyk 2005 Vademekum lékaře Rainer Ziesché 2007 Dlouhodobá domácí oxygenace Jirí Erban 2004 <br /> <b> Kategorie: </b>/anatomie <br /> <b> Datum přidání: </b>2008-06-21 <br /> <b>Velikost: </b>5771 bytů Sat, 21 Jun 2008 12:00:00 +0200 http://medikl.xhaven.net/rss/download_rss.php?id=748 <b> Autor: </b>Petra Mikulova - ballerina <br /> <b> Popis: </b>Petra Mikulova - 2007 vědomí je stav mysli, jehož základem je: &#8729; bdělost = vigilita &#8729; orientace &#8729; myšlení &#8729; pozornost polohování a jeho zásady: pravidelně alespoň ve 3 hodinovém intervalu pozor na výkyvy fyziologických funkcí ( především dýchání a srd. akce ) poloha nemá být nepříjemná nesmí docházet k poruchám prokrvení výživa: a)parenterální: nejvhodnější je aplikace centrální venózní cestou a pomocí infuzní pumpy dle ordinace lékaře aplikuj: - roztoky glukózy a aminokyselin ( nesmí na světlo ) - tukové emulze - vitamíny - minerály - stopové prvky rehabilitace: plánovitá pod odborným vedením fyzioterapeuta všechna cvičení za kontroly fyziologických funkcí pravidelně opakovat poklepovou masáž hrudníku v případě parestézií a spasticity &#8594; okamžité dlahování, úprava polohy, masírování patří sem i dostatečný verbální kontakt II.Psychosociální potřeby: ke každému klientovi s poruchou vědomí se chováme s úctou a KOMUNIKUJEME s ním ( nikdy nevíme aktuální úroveň vnímání ) pozornost věnujeme i příbuzným, často neví, jak se k nemocnému chovat, zažívají veliký stres velký význam má i řada podnětů ze známého prostředí nemocného, zajistíme proto např. nahrávky pomocí walkmana ( oblíbená hudba, hlas matky či manželky &#8230; ) pečlivě nemocného seznamujeme s každým výkonem, který u něj provádíme klidné slovo, taktní přístup, pohlazení, stisk ruky&#8230; &#8594; pomůže najít pocit bezpečí a jistoty domácí péče: závislá na délce trvání poruchy vědomí a na jeho příčině po zvládnutí kritického období je vhodné nemocného zařadit do rehabilitačního ústavu, kde se postupně zařazuje do dalšího života či učí s kompenz. pomůckami pro zajištěn pocitu jistoty a bezpečí je nutný neustálý kontakt a rodinou často je nutná i spolupráce s psychologem (i u lidí, kteří se o nem. starají) postupné zařazení do lidských aktivit, řešení pracovní situace a smíření se se stavem <br /> <b> Kategorie: </b>/anesteziologie /Ošetřovatelství <br /> <b> Datum přidání: </b>2008-06-21 <br /> <b>Velikost: </b>5771 bytů Sat, 21 Jun 2008 12:00:00 +0200 http://medikl.xhaven.net/rss/download_rss.php?id=747 <b> Autor: </b>Petra Mikulova - ballerina <br /> <b> Popis: </b>Ošetřovatelská péče u pacienta na neinvazivní ventilaci Petra Mikulova Úvodem Komplexní ošetřovatelská péče u pacienta na UPV a NIV je poskytování vysoce odborné péče, která vyžaduje dostatečně velký sehraný tým erudovaných pracovníků (lékaři oboru ARO, chirurgie a další, sestry se specializací ARIP, sestry všeobecné, RHB pracovníci, nižší zdravotnický personál atd.). Pacienti jsou hospitalizováni na JIP nebo ARO. Ošetřovatelská péče je velmi náročná jak na psychickou, tak fyzickou odolnost sester. Nejhorší situace nastává, když i přes veškeré snažení personál pacienta ztrácí. Naproti tomu je nejlepší odměnou pacientovo uzdravení. UPV &#8211; umělá plicní ventilace umělá plicní ventilace, je mechanický způsob dýchání, který zastupuje spontánní dýchání u nemocného, který dýchá nedostatečně nebo nedýchá vůbec. Příčiny mohou zevní nebo vnitřní, v prvním případě je obsah kyslíku ve vdechované směsi nižší, v druhém případě jde o poruchu dýchacích automatismů, poranění hrudníku nebo onemocnění plic. Při UPV má pacient zajištěny dýchací cesty- nasotracheálně, orotracheálně nebo má tracheostomii. K napojení pacienta na UPV se používají různé pomůcky a přístroje jednoduché, poloautomatické nebo zcela automatizované, při UPV se vhání do plic dýchací směs, která je upravena podle potřeb nemocného. UPV rozdělujeme na krátkodobou a dlouhodobou, péče o nemocného je pak odlišná. Poloha pacienta Pacient je v polosedě nebo může sedět v křesle či židli. Závěrem k NIV NIV je velmi náročný výkon a může dojít k vyčerpání pacienta a následné intubaci, pomůcky by měly být vždy při ruce. Při poruchách vědomí je NIV kontraindikován. Při takto náročné péči by měl být poměr jedna sestra na jedno-ho pacienta. <br /> <b> Kategorie: </b>/anesteziologie /Ošetřovatelství <br /> <b> Datum přidání: </b>2008-06-21 <br /> <b>Velikost: </b>5771 bytů Sat, 21 Jun 2008 12:00:00 +0200 http://medikl.xhaven.net/rss/download_rss.php?id=746 <b> Autor: </b>Petra Mikulova - ballerina <br /> <b> Popis: </b>Petra Mikulova - 2007 UPV = umělá plicní ventilace, podporuje nebo nahrazuje plicní ventilaci. Cíl UPV: podpora výměny plynů v plicích zlepšuje výměnu plynů na úrovni alveokapilární membrány zlepšuje arteriální oxygenaci zlepšuje a zvyšuje plicní objemy snižuje práci dýchacích svalů nepoškodit, nahradit a podpořit dýchání i dlouhodobě UPV je součástí komplexní terapie: terapie mozkového edému a snížení nitrolební hypertenze, těžké plicní onemocnění, prevence a terapie atelektáz, stabilizace hrudní stěny, snížení spotřeby O2 tkáněmi, zvrat extrémního poklesu pH,... vždy zvážit při poranění mozku a polytraumatech Při UPV dochází ke zvýšení tlaku na hrudník a ke zvýšení tlaku v dýchacích cestách. Při spontánním dýchání při nádechu dochází v hrudníku k podtlaku, což umožňuje žilní návrat. Při řízené ventilaci je tlak pouze nad atmosférickou nulou, nádech-jde do plic pod tlakem, výdech-je pasivní (proti atmosf.). - Sledování a monitorace pacienta - Hygienická péče o pacienta na UPV &#9679; péče o vlasy &#8211; stříhání se svolením rodiny nebo z vitální indikace, mytí dle potřeby &#9679; péče o ICP čidlo &#8211; přísná sterilita, hrozí meningitida &#9679; péče o oči &#8211; vysychá rohovka (kapky Lacrysin, Ophtalmo-Azulen, aj.) &#9679; péče o dutinu nosní &#8211; vytírání (prevence krust), polohování sondy (dekubity!), odsávání patologického obsahu &#9679; péče o uši &#8211; pravidelná hygiena &#9679; péče o dutinu ústní &#8211; hrozí vysychání, ošetřování rtů, změna polohy ET kanyly &#9679; péče o sondu &#9679; péče o ET kanylu a tracheostomickou kanylu - obturace-manometr, průchodnost, polohování, tracheostomie-sterilní převazy &#9679; péče o vousy (podobně jako u vlasů, pozor na poranění-koagulace) &#9679; péče o nehty &#9679; péče o genitálie (muž, žena) &#9679; péče o žilní vstupy &#8211; centrální, periferní (max. 72 hodin) &#9679; péče o drény &#8211; hrudní (aktivní, pasivní), Redonův, břišní &#8211; sterilita, okolí drénu, průchodnost, množství odpadu, příměsi &#9679; péče o operační ránu &#8211; sterilní převazy, všímáme si stehů a odpadu ETIZIP = reoperace u operací pankreatu &#9679; péče o kůži &#8211; dekubity &#9679; péče o stomie &#8211; sterilní ošetřování, oš. macerujícího okolí, průchodnost hlavně u nefrestomie - Polohování + rehabilitace -- Péče o psychiku &#8211;&raquo; komunikace &#8211; verbální, manuální, pomocí znaků, obrázků, podvědomé vnímání (!) - Péče o ventilátor (těsnost, alarmy-zjistit příčinu, zvlhčovač, kondenzační nádobky, výměna okruhu, bakteriální filtry) - Péče o vyprazdňování (močový katétr, epicystotomie, uzavřený močový systém, stolice- tekutiny, strava, masáž, čípky, nálevy, digitální vybavení) - Péče o výživu (parenteránní, enterální, doplňovaná) VENTILÁTORY NA ZZS Na ZZS jsou používané převážně automatické přenosné ventilátory. Měly by: ideálně zajišťovat konstantní inspirační průtok mít lehkou a pevnou konstrukci, provozuschopnost v extrémních podmínkách mít co nejmenší spotřebu plynů pro pohon možnost FiO2 až 1,0, čas inspiria 1-2 sec mít alespoň dvě dechové frekvence (10-20 d/min) mít tlakový manometr a minimálně dva ovládací prvky (Vt, Df) Na ZZS nejvíce používaný ventilátor OXYLOG: &#8730; časově cyklovaný přístroj s konstantním objemem &#8730; dechová frekvence: 10-35 /min &#8730; poměr expiria/inspiria: 1,5 : 1 &#8730; minutový dechový objem (MV): 2-20l/min &#8730; koncentrace O2 ve vdechované směsi FiO2: 55% - air mix (pod 7l/min) 80% - air mix (nad 7/min) 100% - no air mix &#8730; bezpečnostní přetlakový ventil: otvírá se při tlaku 50 cmH2O &#8730; spotřeba plynů: air mix &#8211; 50% nastaveného MV no air mix &#8211; 100% nastaveného MV &#8730; pohon přístroje: stlačený vzduch nebo O2 Výhodou je jednoduchá obsluha, nastavení a údržba. Do systému můžeme přidat přídechový ventil a PEEP ventil (jiná přechodka oproti ambuvaku). Nevýhodou je omezené použití u dětských pacientů (řeší nový Oxylog 2000). <br /> <b> Kategorie: </b>/anatomie <br /> <b> Datum přidání: </b>2008-06-21 <br /> <b>Velikost: </b>5771 bytů Sat, 21 Jun 2008 12:00:00 +0200 http://medikl.xhaven.net/rss/download_rss.php?id=745 <b> Autor: </b>Petra Mikulova - ballerina <br /> <b> Popis: </b>Zostavila : Petra Mikulová Chorí prijímaní na lôžka oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny sú často vo veľmi vážnom zdravotnom stave. Vy, ich príbuzní a priatelia, sa z pochopiteľných dôvodov obávate ďalšieho vývoja ich ochorenia, máte záujem o to, ako prebieha liečba, čo sa s vašimi najbližšími robí, aké sú vyhliadky do budúcnosti. Prichádzate pri tom do kontaktu s oblasťou medicíny, s ktorou ste sa vo väčšine prípadov ešte nestretli. Množstvo rôznych prístrojov, hadičiek a ďalších technických pomôcok pri resuscitačnom lôžku Vám spôsobuje úzkosť až strach. Cieľom tohoto textu je priblížiť Vám a pokiaľ možno i zrozumiteľne vysvetliť, prečo sú potrebné určité postupy, aký to má význam a čo znamenajú niektoré pojmy, ktoré ošetrujúci lekári používajú. Umelé dýchanie chorých pomocou prístrojov Zdravotný stav niektorých chorých na KAIM vyžaduje umelé dýchanie pomocou prístroja (tzv. umelú pľúcnu ventiláciu). Prístroj, ktorým sa toto dýchanie uskutočňuje, sa nazýva ventilátor. Je to zložité zariadenie, vybavené mikropočítačom v cene približne 1,5 milióna Sk. Ventilátor potrebuje ku svojej prevádzke elektrický prúd, zdroj stlačeného kyslíka a väčšinou i zdroj stlačeného vzduchu. Pre prípad havárie je pracovisko vybavené náhradným zdrojom elektrického prúdu a náhradnými zásobníkmi kyslíka. Umelé dýchanie v prípade núdze alebo pri preložení pacienta uskutočňujeme pomocou ručného dýchacieho prístroja, ktorý je pripravený pre každého chorého. Ventilátor je vybavený i radom trvalo zapojených kontrolných mechanizmov, ktoré spustia alarm, ak nie je dýchanie také, aké je na prístroji nastavené (napr. odlišnosti vo frekvencii a dýchacích objemoch, odpojenie prívodných hadíc, zúženie dýchacích ciest hlienom a pod.) Priebežné sledovanie (monitorovanie) pacientov Väčšina chorých na resuscitačnom oddelení je napojená na prístroje, ktoré priebežne sledujú a vyhodnocujú veličiny, informujúce o parametroch zdravotného stavu. Tieto prístroje sa nazývajú monitory. Na týchto prístrojoch je podľa stavu pacienta možné sledovať a vyhodnocovať nasledujúce údaje: elektrickú aktivitu srdca (EKG), krvný tlak, tlak krvi v žilovom systéme pred tým, ako sa táto krv dostane do srdca (centrálny žilový tlak), tlak v rôznych častiach srdca s výpočtom vyvrhovaného objemu krvi srdcom, hodnotu oxidu uhličitého vydychovaného chorým pri umelom dýchaní (kapnometria), nasýtenie kapilárnej krvi kyslíkom (pulzová oxymetria), tlak vo vnútrolebkovom priestore (intrakraniálny tlak). Cena skupiny týchto prístrojov sa pohybuje okolo 1 milióna Sk. Výživa chorých Chorí, ktorí sú v bezvedomí, majú najčastejšie kombinovanú umelú výživu. To znamená, že časť výživy dostávajú v polotekutej forme umelou hadičkou (sondou) do žalúdka alebo do čreva, časť výživy je vo forme infúznych roztokov (roztoky cukrov, aminokyselín a tukov). V niektorých prípadoch je podávaná výživa do žalúdka hadičkou zavedenou do žalúdka cez brušnú stenu (tzv. PEG). Odstránenie bolesti a tlmenie vedomia Je samozrejmé, že pokiaľ to povaha ochorenia vyžaduje, dostávajú chorí na oddelení intenzívnej medicíny lieky, ktoré tlmia bolesť. Mnohí chorí, pokiaľ sú pri vedomí, zle psychicky znášajú nepríjemnosti spojené s umelým dýchaním a s ďalšími liečebnými postupmi. Z toho dôvodu sú im podávané lieky, ktoré tlmia ich vedomie a navodzujú tzv. umelý spánok. Používajú sa podobné druhy liekov ako pri celkovom znecitlivení (narkóze) pri operáciách. V niektorých prípadoch je podávanie týchto liekov nevyhnutnou súčasťou liečebného postupu (napr. pri poraneniach hlavy a pri iných poškodeniach mozgu). Po ukončení dlhodobého podávania týchto liekov ich účinky po určitú dobu pretrvávajú, niekedy i viac dní. Tímová spolupráca na klinike anestéziológie a intenzívnej medicíny Ošetrujúci lekári, pracujúci na KAIM, sú odborníci v odbore anestéziológia a intenzívna medicína. Na liečbe sa však podieľajú i lekári z iných odborov medicíny a ďalší vysokoškolskí vzdelaní pracovníci. Porada ošetrujúceho lekára s kolegami z iných odborov sa nazýva lekárske konzílium. Ako častí konziliárni lekári našej kliniky sa na liečbe pacientov zúčastňujú neurológ (lekár zameraný na nervové ochorenia), neurochirurg a kardiológ (lekár zameraný na liečbu srdca). Ďalej sa na liečbe podľa potreby zúčastňuje aj chirurg, internista, nefrológ (lekár zameraný na liečbu obličiek), rentgenológ, mikrobiológ, biochemik, hematológ, psychiater, imunológ a ďalší odborníci z rôznych odborov medicíny. <br /> <b> Kategorie: </b>/anatomie <br /> <b> Datum přidání: </b>2008-06-21 <br /> <b>Velikost: </b>5771 bytů Sat, 21 Jun 2008 12:00:00 +0200 http://medikl.xhaven.net/rss/download_rss.php?id=744 <b> Autor: </b>Petra Mikulova - ballerina <br /> <b> Popis: </b>BAZÁLNÍ STIMULACE Ošetrovateľský koncept - Petra Mikulova Co je bazální stimulace &reg; Bazální stimulace PhDr. Karolína Friedlová 1 Úvod Bazální stimulace je komunikační, interakční a vývoj podporující stimulační koncept, který se orientuje na všechny oblasti lidských potřeb. Bazálně stimulující ošetřovatelská péče se přizpůsobuje věku a stavu klienta. Elementy konceptu integrované do péče mají význam jak např. v neonatologické intenzívní péči u dětí předčasně narozených, tak také v péči o děti i dospělé s vrozeným intelektovým a somatickým postižením, u lidí s různými akutními a chronickými onemocněními, po úrazech mozku a také klientů s demencí 2 Historie konceptu Autorem konceptu je profesor Dr. Andreas Fröhlich, speciální pedagog. Od roku 1970 pracoval v Rehabilitačním centru Landstuhl v Německu s dětmi, které se narodily s těžkým kombinovaným somatickým a intelektovým postižením. Během svého pětiletého vědeckého projektu v rámci doktorandského studia vypracoval koncept Bazální stimulace podporující rozvoj schopností u těžce postižených dětí. A. Fröhlich prokázal, že základní (bazální) vrozené schopnosti každého lidského organismu v oblasti percepce poskytují dostatek výchozího pracovního materiálu pro podporu a stimulaci vnímání a komunikace. Dosažené výsledky a rozvoj schopností u těchto dětí vyvolaly rozsáhlý vědecký výzkum v oblasti medicíny. Tak se stal koncept uznávaným pedagogicko &#8211; ošetřovatelským konceptem. Profesor A. Fröhlich nyní působí na Katedře speciální pedagogiky na Univerzitě v Landau. Do ošetřovatelské péče přenesla koncept Profesorka Christel Bienstein, původně zdravotní sestra. Od poloviny osmdesátých let spolupracuje úzce s prof. A. Fröhlichem v problematice ošetřovatelské péče o lidi, jejichž schopnost vnímání, komunikace a pohybu je silně omezena a změněna. Od roku 1994 vede Institut výzkumu v ošetřovatelství na lékařské fakultě privátní univerzity ve Witten/Herdecke v Německu. Koncept Bazální stimulace má registrovanou ochrannou známku a autoři konceptu vytvořili strukturu vzdělávání lektorů, kteří zajišťují relevantní vyškolení ošetřujících a integraci konceptu do klinické praxe. Bazální stimulace patří v současnosti v zemích Evropské unie k nejpopulárnějším ošetřovatelským konceptům v ošetřovatelství. Koncept je v zahraničí integrován do osnov ve výuce ošetřovatelství na zdravotnických školách, v klinické praxi se s konceptem pracuje na mnoha pracovištích. K dispozici je značné množství odborné literatury se zaměřením na neonatologii, speciální pedagogiku, intenzívní medicínu až po geriatrickou péči a doprovodnou péči k umírání. V celé Evropě působí k dnešnímu dni více než 800 lektorů konceptu Bazální stimulace. V České republice jsem lektorovala první základní kurz Bazální stimulace v lednu roku 2003 na lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci. Od té doby probíhá ročně mnoho základních a také nástavbových kurzů, kterými procházejí ošetřující z různých oblastí ošetřovatelství, ale také učitelky ze zdravotnických škol, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, lékaři, logopédové a pracující v oblasti speciální pedagogiky. Absolventi kurzů v České republice obdrží stejný certifikát jako absolventi kurzů zahraničních, certifikát je platný v celé Evropské unii. V současné době je koncept zohledněn ve Vyhlášce o stanovení činnosti náplně všeobecné sestry ve Sbírce zákonů č.424/2004, § 4, odstavec h). V roce 2005 byl v České republice založen INSTITUT Bazální stimulace&reg;, na nějž přešla realizace certifikovaných kurzů, odborných konferencí a konzultační činnosti pro odborníky i laiky. V témže roce proběhl také historicky první kongres Bazální stimulace za účasti spoluautorky konceptu Prof. Ch. Bienstein. 3 Pojetí konceptu Hlavní myšlenkou konceptu Bazální stimulace je potřeba holisticky vnímat jedince. Bazálně stimulující ošetřovatelská péče podporuje vývoj u lidí, kteří jsou krátkodobě či dlouhodobě omezeni v komunikaci, vnímání či pohybu. Ztráta schopnosti pohybu a nedostatek podnětů z okolního světa vede k senzomotorické deprivaci a k následné nedostatečné vlastní organizaci neuronální sítě. Koncept Bazální stimulace vychází z předpokladu individuální strukturované péče na základě biografické anamnézy klienta. Druhým podstatným faktorem pro tuto péči je integrace klientovy nejbližší osoby do péče. Tato ošetřovatelská péče umožňuje neustálý (situaci klienta přiměřený) přísun podnětů z vlastního organizmu a také z jeho okolního světa. Tímto podporuje udržení hustoty dendritické arborizace a vznik nových dendritických spojení mezi neurony. Koncept respektuje různé vývojové stupně člověka a základem péče jsou zkušenosti se svým tělem z období prenatálního vývoje. Cílem je podpora rozvoje vlastní identity klienta, umožnit mu orientaci na svém těle a následně v jeho okolí a podpora komunikace na úrovni jemu adekvátních komunikačních kanálů . 4 Teoretická základna konceptu Bazální stimulace Koncept vychází z poznatků pedagogiky, fyziologie, anatomie, neurologie, vývojové psychologie a ošetřovatelství. Základním principem konceptu je zprostředkovat člověku vjemy ze svého těla a stimulací vnímání organismu mu umožnit lépe vnímat okolní svět a následně s ním navázat komunikaci. Teoretická základna konceptu je založena na předpokladech neurofyziologického modelu vývoje, genetických prvcích vývojové psychologie, poznatků z fyzioterapie (především konceptu Bobath), psychologie a pedagogiky. Základními prvky konceptu jsou pohyb, komunikace a vnímání a jejich úzké propojení. Na klienta je pohlíženo jako na partnera a jsou respektovány jeho zachovalé schopnosti v oblasti vnímání, lokomoce a komunikace . 4.1 Vývoj vnímání v prenatálním období Nejrannější formy komunikace ještě v období prenatálním mezi matkou a nenarozeným dítětem jsou komunikace somatická, vestibulární a vibrační. Tyto tři druhy vnímání utvářejí primárně u člověka pocit jistoty. Somatické vnímání je zprostředkováno největším percepčním a zároveň hraničním orgánem, a sice kůží. Vestibulární aparát má schopnost určit polohu v prostoru a uvědomit si pohyb. Vibrační vnímání pomáhá člověku vnímat celým tělem přicházející chvění, hlasy, tony, zvuky atd. a toto vše zpracovat. Díky vibraci se dostává člověku také hlubokých tělesných podnětů . Porod, tj. přechod dítěte z chráněného intrauterinního života do zcela nového a zdaleka ne tak ideálního a bezpečného prostředí, je pro nezralý organizmus z fyziologického hlediska značnou zátěží. Na druhé straně na různé podněty bohaté prostředí vývoj centrálního nervového systému výrazně stimuluje a do značné míry i usměrňuje. Postnatálně vývoj struktury CNS rychle pokračuje. Dochází k intenzivnímu růstu a větvení axonů a dendritů a k zapojování nových synapsí. Složitější regulační funkce mozku jsou možné pouze při zachování principu vzájemné spolupráce &#8211; integrační funkce centrálního nervového systému. Tyto funkce se týkají především příjmu informací ze zevního a vnitřního prostředí, jejich zpracování v rámci jednotlivých oddílů centrálního nervového systému a adekvátní reakce na změnu podmínek zevního a vnitřního prostředí. 4.2 Stimulace vnímání a její význam K tomu, aby člověk prokazatelně reagoval na somatické, vestibulární, vibrační, taktilně &#8211; haptické, chuťové, čichové, zrakové a sluchové podněty, je nutný určitý stupeň vývoje stavby a funkce nervového systému. Schopnost uložit a uchovávat informace je jedním z projevů plasticity nervového systému. Plasticita je obecnou vlastností nervového systému a nejvýraznější je v časném období života. Komplikované vztahy jednotlivých oblastí mozku se vyvíjejí na základě jak genetických informací, tak vlivů zevního prostředí.. Nervové buňky mají dán potenciál plastických změn ve své genetické výbavě. V období vývoje je proto mozek schopen velmi rozsáhlých anatomických i funkčních změn. V dospělosti v určitém rozsahu tato schopnost přetrvává. Vývoj mozku nezávisí pouze na biologických daných skutečnostech a genetických informacích, nýbrž podstatným faktorem je okolní prostředí organismu se svými stimuly. Pokud je okolní prostředí člověka z jakýchkoli důvodů málo podnětné, dochází k senzorické deprivaci. Při současné nedostatku pohybu hovoříme o senzomotorické deprivaci. Prof. A. Fröhlich hovoří v této souvislosti o vzniku sekundárních poškozeních intelektu na základě masivní podnětové a pohybové deprivace. Lidé nacházející se v kritických situacích (onemocnění, úraz, vrozené mentální či somatické postižení) jsou omezeni ve svých pohybových schopnostech a aktivitách. Hospitalizace ještě umocňuje jejich pohybový deficit (např. stálý monitoring, napojení na ventilátor, kontinuální aplikace infúzních roztoků, atd.). Stále stejné prostředí nemocničního pokoje a pohybová inaktivita má za následek podnětovou deprivaci. 5 Techniky konceptu Předpokladem kvalitní a účinné stimulace vnímání je získání kvalitní autobiografické anamnézy, formulace reálných cílů, sestavení adekvátního ošetřovatelského (terapeutického) plánu a kontinuální evaluace reakcí klienta na poskytované stimulace a integrace příbuzných do péče. Techniky konceptu se člení na prvky základní a nástavbové stimulace. Prvky základní stimulace: Somatická stimulace Vestibulární stimulace Vibrační stimulace Nástavbová stimulace: Optická stimulace Auditivní stimulace Taktilně-haptická stimulace Olfaktorická stimulace Orální stimulace 6 Závěr Bazální stimulace je koncept, který podporuje v nezákladnější (bazální) rovině lidské vnímání a komunikaci. Každý člověk vnímá pomocí smyslů, smyslových orgánů, které vznikají a vyvíjejí se již v embryonální fázi a mají od narození až do smrti nenahraditelný význam. Díky smyslům tedy můžeme vnímat sebe sama a okolní svět. Aby se dítě zdárně vyvíjelo po narození, je odkázáno na trvalý přísun podnětů. Ten je předpokladem vývoje diferencovaných mozkových struktur. Kognitivní vývoj si nelze představit bez prodělané zkušenosti s pohybem. Kognitivní vývoj zahrnuje vnímání, myšlení, pozornost, rozvoj řeči a také doprovodných emocionálních a sociálních procesů. Je tedy potřeba poskytnout a umožnit i dítěti s vrozeným postižením dostatek pohybových zkušeností. Totéž platí v ošetřovatelské péči ve vztahu k dospělým klientům. Mozek disponuje schopností uchovávat své životní návyky v paměťových dráhách ve více svých regionech a to mu dává šanci cílenou stimulací uložených vzpomínek znovu aktivovat jeho činnost. Kontinuální stimulace smyslových orgánů dle konceptu Bazální stimulace umožňuje vznik nových dendritických spojení v mozku a novou neuronální organizaci v jeho určitých regionech. Tuto skutečnost lze využít v péči o postižené klienty, ale také o pacienty po traumatických či jiných postiženích mozku. Podpora vnímání spočívá v podpoře reprodukce paměťových stop z dřívějších vývojových fází. Předpokladem je poskytnutí dostatku adekvátních podnětů, aby mohlo dojít k budování neuronálních struktur. Podněty, které v péči poskytujeme musí být vhodně a individuálně strukturované. Péče dle principů Bazální stimulace redukuje stres a podněcuje vlastní vývoj klienta. Techniky konceptu vyžadují kontinuální trénink a musí být především správně provedeny, abychom dosáhli terapeutického cíle. Proto mohou techniky aplikovat do péče jen absolventi certifikovaných kurzů Bazální stimulace. Vaše případné dotazy ke konceptu Bazální stimulace budou zodpovězeny na e-mailové adrese: institut@bazalni-stimulace.cz. 7 Implementace konceptu do ošetřovatelské péče &#8211; kasuistika Desetiletá holčička šla ze školy přímo do kroužku. Byl leden a všude se nacházela spousta ledu a sněhu. Jedna ledová kra se utrhla z třípatrového domu a zřítila se na chodník na procházející holčičku. Dívka byla převezena na Anesteziologicko-resuscitační oddělení Fakultní nemocnice v Ostravě s diagnozou těžké polytrauma, kterému vévodí ruptura jater s hemorargickým šokem a mozkové krvácení. Tým lékařů a sester bojoval o život této malé klientky. Po stabilizaci stavu vyvstala otázka, jaký bude dále stav vědomí dítěte. Dítě se nacházelo ve vigilním komatu. Tým sester a lékařů začal integrovat do péče koncept Bazální stimulace. Nejprve se uplatňovaly základní prvky konceptu, především somatická stimulace s orientací na plegickou stranu těla dítěte. Jednostranná plegie se vyvinula následkem krvácení do mozku. Od druhého dne hospitalizace byla u dítěte přítomna matka. Zpočátku byla velmi vyděšená, bála se přiblížit k dítěti nebo se ho dotknout. Postupně ve spolupráci s kolektivem lékařů a sester se maminka adaptovala na prostředí i přístroje kolem. Začínala s pomocí sester s dítětem komunikovat, dotýkat se ho. Postupně byla týmem ošetřujících integrována do péče, účastnila se koupelí svého dítěte, stimulovala dceru na plegické straně těla a trávila u lůžka denně 10 hodin. Postupně byly do péče přidávány nástavbové prvky konceptu, a sice stimulace sluchová, hmatová, čichová a chuťová. Optická stimulace se uplatnila později. Jako auditivní stimuly s cílem aktivizovat paměťové stopy byly zařazeny prvky sluchové stimulace. Pacientce se pouštěly oblíbené nahrávky, pohádky, nahrávky hlasů celé rodiny, vzkazy kamarádů ze školy. Děti s paní učitelkou ji nahrály říkanky, vtipy, písničky. Maminka přinesla také kazetu s Harry Potterem a také ji příběh předčítala z knihy. Pacientka mohla být 38. den po přijetí přeložena na Kliniku dětské neurologie. Dítě bylo k tomuto dni komunikativní, živé i v motorickém projevu. K údivu týmu pečujícího o malou klientku byla stimulovaná plegická strana těla motoricky aktivnější než nepostižená strana. Po popuštění byla holčička několikrát navštívit tým lékařů a sester a v roce 2005 se přišla ukázat také na historicky 1. národní kongres Bazální stimulace ve Frýdku-Místku. Díky stimulace somatické, auditivní, optické, čichové a chuťové s také integraci maminky do péče byla ovlivněna plasticita mozkové tkáně a vegetativní stav přešel do stavu plného vědomí. (Zdroj: Bc. Věra Wolffová, vrchní sestra, oddělení pediatrické, resuscitační a intenzivní péče, Fakultní nemocnice Ostrava). Desatero Bazální stimulace &#8230; 1) Přivítejte se a rozlučte s pacientem pokud možno vždy stejnými slovy. 2) Při oslovení se ho vždy dotkněte na stejném místě (iniciální dotek). 3) Hovořte zřetelně, jasně a ne příliš rychle. 4) Nezvyšujte hlas, mluvte přirozeným tónem. 5) Dbejte, aby tón vašeho hlasu, vaše mimika a gestikulace odpovídaly významu vašich slov. 6) Při rozhovoru s pacientem používejte takovou formu komunikace, na kterou byl zvyklý (anamnéza). 7) Nepožívejte v řeči zdrobněliny. 8) Nehovořte s více osobami najednou. 9) Při komunikaci s pacientem se pokuste redukovat rušivý zvuk okolního prostředí. 10) Umožněte pacientovi reagovat na vaše slova. INSTITUT - Frýdek Místek ZDROJ : PhDr. Karolína Friedlová <br /> <b> Kategorie: </b>/anesteziologie /Ošetřovatelství <br /> <b> Datum přidání: </b>2008-06-21 <br /> <b>Velikost: </b>12752 bytů Sat, 21 Jun 2008 12:00:00 +0200 http://medikl.xhaven.net/rss/download_rss.php?id=742 <b> Autor: </b>neuveden <br /> <b> Popis: </b>bez popisu <br /> <b> Kategorie: </b>/základy praktického lékařství a ošetřovatelství <br /> <b> Datum přidání: </b>2007-12-30 <br /> <b>Velikost: </b>35840 bytů Sun, 30 Dec 2007 12:00:00 +0100 http://medikl.xhaven.net/rss/download_rss.php?id=738 <b> Autor: </b>X <br /> <b> Popis: </b>Přednášky z tohoto roku (Doc. Červinková, Doc. Holeček, Doc. Adamcová, Dr. Kučera, Dr. Lotková, Dr. Šafka, Doc. Šulc) <br /> <b> Kategorie: </b>/fyziologie <br /> <b> Datum přidání: </b>2007-04-29 <br /> <b>Velikost: </b>504324 bytů Sun, 29 Apr 2007 12:00:00 +0200 http://medikl.xhaven.net/rss/download_rss.php?id=737 <b> Autor: </b>neuveden <br /> <b> Popis: </b>Anestezie, analgezie... <br /> <b> Kategorie: </b>/anesteziologie <br /> <b> Datum přidání: </b>2007-04-11 <br /> <b>Velikost: </b>109056 bytů Wed, 11 Apr 2007 12:00:00 +0200 http://medikl.xhaven.net/rss/download_rss.php?id=736 <b> Autor: </b>MUDr. Schreiberová <br /> <b> Popis: </b>seminář 6. roč. LFHK <br /> <b> Kategorie: </b>/chirurgie <br /> <b> Datum přidání: </b>2007-03-22 <br /> <b>Velikost: </b>3876864 bytů Thu, 22 Mar 2007 12:00:00 +0100